劉加勝，劉曉林，馮勇軍，張 艷

(1.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院,重慶涪陵 408100 2.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 408000)

治療小兒先天性隱匿陰莖的手術(shù)方法很多，療效不一 。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合小兒先天性隱匿陰莖病理解剖特點的有效手術(shù)要素，作者于2005年5月至2011年6月，按統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將150例先天性隱匿陰莖患兒隨機分為3組，分別施行經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)、Devine術(shù)及Brisson術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2005年5月至2011年6月，按統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將150例先天性隱匿陰莖患兒隨機分為3組，分別施行經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)、Devine術(shù)及Brisson術(shù)，每組50例。病例來源主要通過對男性兒童生殖健康體檢和門診擬行包皮手術(shù)時篩查發(fā)現(xiàn)。全組病例采用統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)非肥胖體型，會陰部無明顯脂肪堆積；(2)陰莖外觀短小，僅可見包皮堆積或陰莖頭部，無陰莖體部；(3)隱匿在皮下有發(fā)育正常的陰莖體，向后下推壓陰莖根部皮膚時可見陰莖體顯露，松開后即迅速回縮；(4)除外其他的陰莖畸形，如尿道下裂、小陰莖、蹼狀陰莖等。術(shù)后3個月進(jìn)行回訪，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組有效回訪48例，Devine術(shù)組有效回訪41例，Brisson術(shù)組有效回訪43例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù) 在陰莖陰囊腹側(cè)交匯處取菱形切口，沿白膜層間隙向兩側(cè)前后銳性游離，完全松解陰莖根部的異常附著，使用雙極電凝止血。用2-0絲線于陰莖背側(cè)2點鐘、10點鐘處將陰莖根部白膜和恥骨前筋膜縫合固定；用3-0絲線將陰莖兩側(cè)及腹側(cè)筋膜縫合與陰莖根部白膜呈橢圓型縫合固定(腹側(cè)正中固定在尿道海綿體旁的白膜)，使陰囊陰莖皮膚向下移位；用5-0可吸收線間斷縫合皮膚切口。視包皮多寡，剪除過長包皮，再于6點鐘處縱形剪開包皮外板，背側(cè)縱向切開包皮內(nèi)外板，以完全解除包莖為止，通過包皮切口環(huán)形松解陰莖前端的異常筋膜附著,5-0可吸收線縫合切口(背腹側(cè)內(nèi)外板交錯縫合)?；颊咝g(shù)后留置尿管，用無菌敷料包扎，使用抗生素3～5 d，5～9 d后拆除敷料和尿管。

1.2.2Devine術(shù) 擴張包皮口游離，于陰莖背側(cè)中線縱行剪開包皮內(nèi)外板，翻轉(zhuǎn)包皮，至陰莖頭完全外露，陰莖頭縫1針絲線作牽引，在切口兩側(cè)環(huán)形剪開包皮，并于陰莖皮膚和肉膜間游離，直至陰莖根部。將陰莖根部兩側(cè)包皮下的會陰淺筋膜于相對應(yīng)的陰莖白膜用3-0絲線縫合固定，再用5-0可吸收線縫合包皮切口?；颊咝g(shù)后留置尿管，用無菌敷料包扎，使用抗生素3～5 d，5～9 d后拆除敷料和尿管。

1.2.3Brisson術(shù) 擴張包皮口外翻暴露陰莖頭，陰莖頭縫1針絲線作牽引，于陰莖腹側(cè)中線縱行剪開陰莖皮膚至陰莖根部，距冠狀溝0.5 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，在陰莖Buck筋膜淺層向陰莖根部脫套游離。用3-0絲線縫合2點鐘、10點鐘陰莖根部的白膜與對應(yīng)的恥骨前筋膜，在4點鐘、6點鐘、8點鐘處縫合陰莖根部深筋膜與陰莖根部白膜，5-0可吸收線縫合切口及包皮?；颊咝g(shù)后留置尿管，用無菌敷料包扎，使用抗生素3～5 d，5～9 d后拆除敷料和尿管。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn) 在靜息狀態(tài)下，(1)顯效：陰莖完全顯露，陰莖伸長大于2.5 cm,無回縮現(xiàn)象，醫(yī)患雙方對外觀均很滿意；(2)有效：陰莖大部分顯露，陰莖伸長1.5～2.5 cm,無明顯回縮現(xiàn)象，醫(yī)患雙方對外觀滿意；(3)改善：陰莖部分顯露，陰莖伸長小于1.5 cm,有回縮現(xiàn)象，隱匿癥狀改善，醫(yī)患雙方對外觀基本滿意；(4)無效：有回縮現(xiàn)象，隱匿癥狀無明顯改善，醫(yī)患雙方對外觀均不滿意。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4并發(fā)癥統(tǒng)計 觀察記錄治療后的并發(fā)癥，包括血管神經(jīng)尿道損傷、出血、包皮中度以上水腫、陰莖回縮等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 所有病例術(shù)后陰莖勃起功能正常。術(shù)后9 d經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組、Devine術(shù)組與Brisson術(shù)組的有效率分別為96.00%、76.00%、88.00%，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組有效率明顯高于Devine術(shù)和Brisson術(shù)組(P<0.05)，見表1；術(shù)后3個月經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組、Devine術(shù)組與Brisson術(shù)組的有效率分別為95.83%、75.61%、83.72%，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組有效率明顯高于Devine術(shù)和Brisson術(shù)組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)后9 d療效比較

*：P<0.05，與經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組比較。

表2 兩組術(shù)后3個月療效比較

*：P<0.05，與經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組比較。

2.2兩組并發(fā)癥情況比較 150例患者中發(fā)生意外損傷3例，術(shù)后出血11例，中度以上包皮水腫34例，不同程度陰莖回縮13例。其中經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組出現(xiàn)出血2例，水腫4例；Devine術(shù)組出現(xiàn)陰莖背血管分支損傷3例，出血4例，水腫12例，陰莖回縮9例；Brisson術(shù)組出現(xiàn)出血5例，水腫18例，陰莖回縮4例。經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率少于Devine術(shù)和Brisson術(shù)組(P<0.05)。

3 討 論

小兒先天性隱匿陰莖是一種陰莖顯著異常的先天性畸形，在中國兒童中的發(fā)病率約為0.67%，其病因目前尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系胚胎期發(fā)育異常所導(dǎo)致隱匿陰莖的發(fā)生。其主要的病理解剖特點是陰莖皮膚不附著在陰莖體，陰莖皮膚短缺和包皮腔狹窄，陰莖體不能進(jìn)入陰莖皮膚和包皮腔內(nèi)。本病一般不會隨年齡增長而自愈，及早手術(shù)干預(yù)是恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇，否則將影響患兒陰莖發(fā)育，造成生理和心理上的障礙。因此目前多數(shù)學(xué)者主張盡早手術(shù)，以學(xué)齡前期(5～7歲)手術(shù)為宜。

過去治療小兒先天性隱匿陰莖的手術(shù)方式很多，歸納起來主要有以下幾類：(1)側(cè)重于局部的脂肪切除術(shù)，如會陰部恥骨前皮下吸脂術(shù)或脂肪切除術(shù)等；(2)針對包皮及陰莖皮膚的整形術(shù)，如Shiraki術(shù)、Johnston術(shù)、Maizels術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式；(3)針對肉膜的松解固定術(shù)，如Devine術(shù)和Brisson術(shù)等現(xiàn)行術(shù)式。作者認(rèn)為，治療先天性隱匿陰莖有效的手術(shù)要素應(yīng)結(jié)合其病理解剖的特點而設(shè)計，包括以下幾點：(1)肉膜異常附著的松解；(2)筋膜與陰莖體的固定；(3)陰莖皮膚缺乏的修復(fù)；(4)包莖的整形。單純的局部脂肪切除術(shù)和僅針對包皮及陰莖皮膚的整形術(shù)是不可取的，目前針對肉膜松解固定的術(shù)式較多，但都有缺陷。如何選擇一種操作簡單、并發(fā)癥少、術(shù)后療效滿意的術(shù)式作為有效治療小兒先天性隱匿陰莖常規(guī)術(shù)式顯得非常必要。

目前，具有代表性的術(shù)式仍是Devine術(shù)、Brisson術(shù)及其衍生的各種改良術(shù)式。Devine術(shù)主要不足在于陰莖根部的松解和固定受限，陰莖和陰囊的蹼狀改變不能整復(fù)；Brisson術(shù)雖然松解充分、固定方便，但陰莖和陰囊的蹼狀改變同樣不能完全整復(fù)，陰莖腹側(cè)皮膚縱切和包皮不整齊影響血液和淋巴液回流，術(shù)后水腫較重。而作者設(shè)計并應(yīng)用的術(shù)式則具有以下優(yōu)點：切口隱蔽，所采用的菱形皮膚切除可使陰莖和陰囊的蹼狀改變得到有效修整，并易于陰莖及根部肉膜的松解與固定；與恥骨前筋膜的固定可有效防止陰莖回縮；陰莖腹側(cè)正中固定于尿道海綿體旁白膜，既牢固又可避免尿道海綿體損傷；陰莖兩側(cè)的筋膜與陰莖根部白膜橢圓型縫合可使陰囊有效下移，有利于陰莖的顯露；通過包皮環(huán)形切口可充分松解肉膜在陰莖前端的異常附著；陰莖背腹側(cè)縱切內(nèi)外板交錯縫合，既可完全解除包莖，又可有效避免陰莖背腹側(cè)包皮不足。

通過分組手術(shù)并經(jīng)統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后9 d經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組、Devine術(shù)組與Brisson術(shù)組的有效率分別為96.00%、76.00%、88.00%，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組有效率明顯高于Devine術(shù)和Brisson術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后3個月經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組、Devine術(shù)組與Brisson術(shù)組的有效率分別為95.83%、75.61%、83.72%，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組有效率明顯高于Devine術(shù)和Brisson術(shù)組(P<0.05)。經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)的有效率明顯高于其他兩組，可能與各項手術(shù)要素完全符合先天性隱匿陰莖的病理解剖特點有關(guān)。本組經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)有2例的療效僅為改善，可能與陰莖前端肉膜松解不徹底和恥骨前筋膜固定不牢有關(guān)。

作者術(shù)中采用雙極電凝，止血完善、術(shù)后出血少、水腫輕，采用雙極電凝止血的經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組出現(xiàn)出血2例，水腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Devine術(shù)組和Brisson術(shù)組(P<0.05)。恥骨前筋膜的固定可避免陰莖回縮，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組無陰莖回縮病例。

陰莖兩側(cè)的筋膜與陰莖根部白膜橢圓型縫合可使陰囊有效下移，有利于陰莖的顯露。使用分散注意力和靜脈泵入嗎啡可有效止痛、止癢，對陰莖勃起反應(yīng)較重患兒采用陰囊涂風(fēng)油精達(dá)到緩解勃起。適當(dāng)延長包扎時間有利于減輕術(shù)后包皮水腫，經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)組多在術(shù)后7～9 d拆除敷料，效果明顯；術(shù)后應(yīng)鼓勵患兒多飲水，保持尿管的通暢，適時擠壓和沖洗尿管，可減少尿管堵塞，反復(fù)堵塞者可提前拔管。

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