王 頊 裘五四 范文慧 呂旺盛 張克明
(杭州師范大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015)
城市車輛、高層建筑物的增多使創(chuàng)傷成為青壯年人死亡的主要原因之一[1-2],其中多發(fā)傷伴休克是導致死亡最為重要的因素?,F(xiàn)對本院2006年1月~2010年12月261例多發(fā)傷伴休克患者的損傷部位、嚴重程度與預后進行回顧性分析,旨在提高本病的急救效果。
1.1 一般資料 本組261例多發(fā)傷伴休克中男209例,女52例,男女比4.02:1,年齡18~85歲,平均(35.4±12.6)歲。年齡構成:18~29歲95例,30~39歲85例,40~49歲49例,50~59歲20例,60~69歲5例,≥70歲7例,以<40歲的兩個年齡段病例最多見,占總數(shù)的69.0%。入選條件:(1)年齡≥18歲;(2)同時有≥2個解剖部位損傷;(3)可用《簡明損傷定級標準2005》(AIS)來評分;(4)主要損傷部位AIS值≥3;(5)休克診斷[3]:收縮壓<90mmHg,脈壓差<20mmHg;或休克指數(shù)(脈搏與收縮壓的比值)>1。創(chuàng)傷性休克和失血性休克的診斷標準:一般認為主要由于臟器或部位損傷累及血管引起的出血,最終導致休克發(fā)生,如表淺動脈或靜脈的破裂等,其疼痛不足以引起交感系統(tǒng)興奮者歸為失血性休克;而創(chuàng)傷性休克是出血性休克與疼痛共同存在的休克。本組創(chuàng)傷性休克159例,失血性休克102例。
1.2 方法 261例中有多發(fā)傷伴有休克者應遵守“優(yōu)先復蘇和穩(wěn)定病情”的治療原則,邊搶救邊診斷。搶救包括胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸和建立靜脈通道,一般給予林格氏液或膠體液以增加有效循環(huán)血量,在控制大出血后可使用高滲氯化鈉。必要時手術,如解除窒息、控制大出血、引流張力性氣胸、修補損傷的腹腔臟器及治療開放性骨折等。治療均須遵循“先救命后治傷”的原則。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料用±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。
2.1 ISS評分 比較不同ISS分值的病死率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),ISS值>25分的患者病死率較高。詳見表1。本組創(chuàng)傷性休克與出血性休克病例的ISS值無顯著性差異(P>0.05),而搶救成功率出血性休克高于創(chuàng)傷性休克(P<0.05),詳見表2。
表1 不同損傷嚴重度的死亡率比較
表2 不同休克類別的ISS值和搶救成功率±s)
表2 不同休克類別的ISS值和搶救成功率±s)
與創(chuàng)傷性休克比較**P<0.01
休克類別 n ISS 搶救成功(%)創(chuàng)傷性休克 159 21.3+10.5 117(73.6)出血性休克 102 21.3+9.5 89(87.3)**
2.2 損傷原因、損傷部位及病死率 損傷原因最多是交通事故(占 39.8%),其次是打架斗毆(占24.9%)和高處墜落(占20.3%);病死率最高是交通事故(占29.8%),其次是意外傷害(占29.2%)和高處墜落(占18.9%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),詳見表3。頭頸部與面部損傷的病死率最高(占52.5%),其次是胸部(占22.2%),不同損傷部位的病死率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),詳見表4。
表3 損傷原因與死亡統(tǒng)計(%)
表4 主要損傷部位與死亡調查(%)
創(chuàng)傷性休克和出血性休克共同的臨床表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)、微循環(huán)障礙、器官處于低灌注狀態(tài)、細胞缺氧引起功能障礙,它們是創(chuàng)傷復蘇的重要內容。兩者后期的微循環(huán)和組織病理改變是一樣的,但臨床早期創(chuàng)傷性休克較出血性休克嚴重,救治難度大。本組創(chuàng)傷性休克與出血性休克的ISS評分差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而創(chuàng)傷性休克的搶救成功率(76.3%)低于出血性休克(87.3%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
通過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,261例多發(fā)傷伴休克患者中大多為青壯年,高峰年齡<40歲,與報道結果一致[4]。且隨著ISS分值的增加,其病死率也明顯增高,說明損傷嚴重度評分越高,病死率也相應增高。
損傷原因最多是交通事故,占39.8%,依次是打架斗毆占24.9%,高處墜落占20.3%。病死最多也是交通事故,其次是以意外傷害和高處墜落,與報道類似[5-7]。創(chuàng)傷出血性休克的損傷部位以腹部為主,其次是胸部、頭頸與面部和四肢骨盆。死亡數(shù)前三位的是頭頸部、腹部及胸部,病死率排在前三位的是頭頸與面部(52.5%)、胸部(22.2%)及腹部(21.9%),說明頭頸部損傷更容易死亡,與報道[8]一致。
本文調查病例休克的搶救成功率為78.9%,與文獻[6-7]報道相比較低,原因是直接致死性病例(傷者在很短時間內死亡,并出現(xiàn)低血壓、心率快等表現(xiàn),診斷符合臨床休克的診斷)在本組中也納入了休克,影響了搶救成功率。
創(chuàng)傷性休克和出血性休克在傷后“黃金1小時”內,特別在前10分鐘救治最有效,須健全創(chuàng)傷系統(tǒng)搶救預案,加強重癥監(jiān)護,做好休克復蘇。
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