陶紅艷 萬(wàn)毅新 魏海東 王虹 黃暉蓉 李芳偉 武虹艷 王曉平

支氣管結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，是肺結(jié)核的一種特殊類型。由于EBTB癥狀、影像學(xué)等缺乏特異性，往往被誤診漏診，單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療效果不理想，容易遺留后遺癥。支氣管鏡檢查及介入治療大大提高了EBTB的治愈率。筆者回顧分析了2003年6月至2009年12月經(jīng)支氣管鏡檢查及臨床確診的EBTB氣道阻塞患者82例，經(jīng)支氣管鏡下介入治療臨床療效分析如下。

臨床資料

一、一般資料

收集我院2003年6月至2009年12月82例EBTB氣道阻塞患者，全部經(jīng)支氣管鏡組織活檢確診和（或）刷檢涂片找到抗酸桿菌確診為EBTB并有氣道阻塞狹窄。其中男性28例，女性54例，年齡6～72歲，平均年齡35歲。82例患者在肝腎功能正常的基礎(chǔ)上行2HRZE（S）／6HR方案進(jìn)行全身抗結(jié)核治療。

二、臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)資料

82例患者均有咳嗽癥狀，其中伴咯黃白痰39例，喘息15例，發(fā)熱17例，呼吸困難6例，咯血5例。X線胸片或胸部CT表現(xiàn)：82例患者均有不同程度支氣管狹窄或阻塞，伴有肺葉不張54例，肺部浸潤(rùn)影22例，肺部空洞6例。

三、支氣管鏡下表現(xiàn)

支氣管結(jié)核分為四型，Ⅰ型：充血水腫型；Ⅱ型：糜爛壞死型；Ⅲ型：肉芽結(jié)節(jié)型；Ⅳ型：瘢痕型。以上四型可混合存在。其中黏膜充血水腫及糜爛、表面被覆干酪樣壞死物質(zhì)、管腔狹窄35例；肉芽組織增生呈息肉狀、結(jié)節(jié)狀并向管腔內(nèi)突出，表面附干酪樣壞死物質(zhì)，伴有管腔狹窄或完全阻塞38例；管壁黏膜光滑、堅(jiān)韌，管腔呈瘢痕狹窄，白色黏稠或膿性分泌物阻塞管腔9例。82例中78例患者行支氣管鏡下活檢，結(jié)核性病理改變確診者72例，陽(yáng)性率92.3%。全部患者均刷檢行抗酸桿菌染色涂片，抗酸桿菌染色陽(yáng)性者76例，陽(yáng)性率92.7%。

氣管鏡下介入治療

一、操作方法

采用日本PENTAX公司1830T3型電子氣管鏡及德國(guó)ERBE公司研制生產(chǎn)ERBOTOM ICC80型高頻電凝治療儀。按常規(guī)進(jìn)行支氣管鏡檢查前的準(zhǔn)備。支氣管鏡進(jìn)入后先將病變部位分泌物或稀薄壞死物采用持續(xù)負(fù)壓吸引干凈，然后觀察腔內(nèi)病變性質(zhì)、大小、形態(tài)、表面情況、出血情況、阻塞及狹窄程度，對(duì)黏膜糜爛、被覆干酪樣壞死物質(zhì)的氣道狹窄病變采取反復(fù)鉗夾、清除干酪樣壞死組織，對(duì)肉芽組織增生阻塞管腔的病變采用高頻電凝治療［（40～50W、5～10s）／次］，反復(fù)數(shù)次，管腔擴(kuò)大；對(duì)瘢痕狹窄的氣道實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)，后生理鹽水反復(fù)沖洗。所有患者治療完畢后向病灶氣管內(nèi)注入異煙肼0.3g。病變嚴(yán)重程度決定支氣管鏡下介入治療次數(shù)，最少2次，最多10次，每次歷時(shí)30～120min，每隔5～7d治療1次。

二、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療3個(gè)月后臨床癥狀、體征緩解情況，再結(jié)合支氣管鏡下氣道病變情況及氣管鏡刷片抗酸桿菌涂片檢查、X線胸片或胸部CT檢查。顯效：咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀消失，氣道內(nèi)干酪樣壞死物質(zhì)、肉芽組織消失，氣道黏膜光滑，管腔通暢，阻塞性肺炎、肺不張消失；有效：咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀明顯減輕，氣道內(nèi)病變縮小至治療前1／2，管腔有輕度狹窄，但瘢痕型狹窄管腔管徑較前有所擴(kuò)大，阻塞性肺炎、肺不張消失；無(wú)效：咳嗽、喘息、呼吸困難癥狀無(wú)改善，支氣管鏡下觀察氣道病變、狹窄阻塞無(wú)改善。

結(jié) 果

一、治療效果

治療3個(gè)月后觀察療效：54例患者顯效，肺不張陰影或浸潤(rùn)陰影消失，鏡下抗酸桿菌涂片鏡檢連續(xù)2次陰性，支氣管鏡下見(jiàn)支氣管黏膜充血、水腫基本消失，糜爛、潰瘍、干酪樣壞死物及增殖肉芽消失，管腔通暢，臨床癥狀基本消失。26例患者有效，肺不張改善，鏡下抗酸桿菌涂片連續(xù)2次陰性；支氣管鏡下見(jiàn)黏膜輕度充血、水腫及潰瘍、壞死物、增殖肉芽縮小至治療前的1／2，管腔有輕度狹窄，患者癥狀較前改善。有2例患者治療無(wú)效，病灶改變不明顯，管腔呈瘢痕狹窄，咳嗽、喘息癥狀未見(jiàn)緩解。

二、不良反應(yīng)

82例患者均未出現(xiàn)氣道穿孔、大出血等不良反應(yīng)，15例患者在治療過(guò)程中有少量出血，經(jīng)局部支氣管腔內(nèi)應(yīng)用腎上腺素、白眉蛇毒血凝酶或冰鹽水吸引止血處理，出血停止。8例患者出現(xiàn)聲嘶、咽喉腫痛等不適癥狀，后自行緩解。

討 論

EBTB常由肺結(jié)核繼發(fā)而來(lái)，活動(dòng)性肺結(jié)核中大約10%～40%伴有EBTB［1］。EBTB起病緩慢隱襲，癥狀多樣，缺乏特異性［2］，常被肺結(jié)核或其他呼吸道疾病癥狀所掩蓋，因此不易發(fā)現(xiàn)EBTB，導(dǎo)致臨床誤診率可達(dá)68.8%［3］。支氣管鏡檢查大大提高了EBTB的診斷。

EBTB多因其管腔黏膜充血水腫、干酪樣壞死組織或肉芽增生組織及瘢痕狹窄，導(dǎo)致支氣管狹窄乃至閉塞、肺不張、肺結(jié)核惡化且難治、毀損肺等嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，降低患者的肺功能，使患者喪失勞動(dòng)能力，并且成為重要的結(jié)核病傳染源。EBTB由于黏膜或黏膜下層大量Mtb浸潤(rùn)，使支氣管壁正常結(jié)構(gòu)破壞、纖維組織增生，藥物不易滲入EBTB病灶。因此，局部血藥濃度不高，難以達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度，導(dǎo)致單純?nèi)砘熖稻灰邹D(zhuǎn)陰，且易發(fā)生氣道狹窄阻塞、肺不張等并發(fā)癥。這是目前治療氣管、支氣管結(jié)核頑固難愈的主要原因［4］。而大量臨床研究資料［5-8］顯示，支氣管鏡下介入治療是EBTB氣道阻塞卓有成效的治療方法。

本組患者在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行支氣管鏡下介入治療，吸引、鉗夾清除支氣管腔內(nèi)的分泌物及干酪樣壞死組織，高頻電凝利用其巨大熱效應(yīng)對(duì)鉗夾困難的壞死組織和纖維硬結(jié)燒灼切割，可很快清除干酪樣壞死組織及肉芽增殖病灶，使閉塞、狹窄的支氣管管腔再通，改善通氣功能。此外高頻電凝產(chǎn)生的巨大熱能還具有殺菌作用。Mtb對(duì)高熱敏感，高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以直接使壞死組織及增生病灶中的Mtb變性壞死，加快痰菌轉(zhuǎn)陰的進(jìn)程。瘢痕狹窄的患者經(jīng)采用球囊擴(kuò)張術(shù)使狹窄的管腔內(nèi)徑增大、通暢。

從本組82例EBTB氣道阻塞患者的治療效果來(lái)看，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡下介入治療，可明顯改善疏通EBTB導(dǎo)致的氣道阻塞，有利于病變部位的通氣和引流。高頻電產(chǎn)生的熱量加速病灶周圍血液循環(huán)，提高細(xì)胞代謝，減輕局部組織充血水腫，促進(jìn)黏膜恢復(fù)，減少肉芽增生、纖維瘢痕形成，預(yù)防和治療支氣管狹窄、肺不張的發(fā)生。由于表面干酪樣壞死組織及纖維硬結(jié)的清除，使局部注入的抗結(jié)核藥物更易于吸收，可顯著提高局部病灶藥物的殺菌濃度，促進(jìn)痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，從而減輕了傳染性。

本研究顯示，支氣管鏡下介入治療EBTB氣道阻塞的療效確切，能有效解除氣道阻塞，減少肺不張，提高EBTB的治愈率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本組患者進(jìn)行鉗夾清除、高頻電凝治療及球囊擴(kuò)張術(shù)治療，未出現(xiàn)支氣管壁穿孔及出血的并發(fā)癥。臨床應(yīng)用安全、可靠。因此，EBTB患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物全身化療同時(shí)應(yīng)盡早行支氣管鏡下介入治療。

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