張安平，周 棟，楊永珠，郭發(fā)才，李志勇，張亞敏，宋潤澤

大隱靜脈曲張是血管外科常見疾病，我國人群中約25%的女性和15%的男性罹患此?。?］。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)療效肯定，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且遺留明顯手術(shù)瘢痕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和治療理念的進步，各種微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)運而生。激光靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)（EVLT）治療大隱靜脈曲張發(fā)展迅速。其主要作用機制是通過激光光纖，在靜脈腔內(nèi)輸送810nm波長的紅外線激光產(chǎn)生“熱剝離作用”，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞和靜脈壁損傷，形成纖維化而使血管產(chǎn)生收縮和永久閉鎖作用，但對血管周圍正常組織無損傷。然而，激光靜脈腔內(nèi)閉合治療儀價格較貴，且激光光纖價格不菲 ，使患者住院費用大幅度增加。

我院血管外科2011年8月—2011年11月，應(yīng)用手術(shù)室電刀的電凝，德國Braun剝脫器（包裹一層四氟乙烯－六氟乙烯聚合材質(zhì)外套具有絕緣性，兩端金屬頭可導(dǎo)電），通過體外多次試驗，確立參數(shù)，組裝成一簡易腔內(nèi)電凝閉合儀。成功治療33例患者，43條患肢，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月—2011年11月收治的大隱靜脈曲張患者33例（43條肢體），CEAP臨床分級C2～C4，男10例，女23例，年齡35歲～76歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均用標(biāo)記筆標(biāo)記小腿曲張淺表靜脈，常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，采用硬膜外阻滯麻醉／腰麻麻醉。準(zhǔn)備電刀，電凝輸出功率調(diào)到5 0W，處于備用狀態(tài)。備Braun剝脫器。

1.2.2 手術(shù)過程 常規(guī)消毒鋪巾后，腹股溝下方約2cm作斜切口約1.5cm，游離大隱靜脈主干，結(jié)扎、切斷屬支并于其近心端縫扎大隱靜脈主干離大隱靜脈主干。于內(nèi)踝上1cm～2cm處，切口約0.3cm，分離出大隱靜脈，遠端縫扎，順行插入Braun剝脫器至腹股溝處。電凝刀在Braun剝脫器遠端金屬頭點擊電凝，一般膝上粗大的血管選定電凝功率50W，膝下相對較細的血管選定40W，每個脈沖時間為1s，間隔時間1s，共4s～6s，或以聽到“啪啪的聲音”為標(biāo)準(zhǔn)。然后回撤剝脫器，距離0.5cm～1.0cm，依次后撤，皮膚外鹽水紗布加壓，以免灼傷皮膚。處理完大隱靜脈主干后，對于小腿淺表曲張靜脈用16號套管針刺入術(shù)前標(biāo)記好的曲張靜脈，電凝輸出功率25W～30W，套管針后退速度1cm／s。

1.2.3 術(shù)后處理 墊無菌紗墊直接穿循序減壓彈力襪；患肢抬20°～30°，臥床期間鼓勵患者做足的背跖屈活動與小腿伸屈運動，利于下肢靜脈回流；給予疏血通注射液等活血化瘀藥物，以減少大隱靜脈周圍熱滲出反應(yīng)；術(shù)后6h～8h下床活動，3d后換藥出院；建議穿循序減壓彈力襪（3～6）個月。

2 結(jié) 果

33例（43條肢體）患者中除1例男性出現(xiàn)脛前局部水泡，小腿中下段皮膚麻木外，其余32例患者均在術(shù)后3d出院。未出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

大隱靜脈曲張是常見的血管外科疾病，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，一直被認為是治療大隱靜脈曲張經(jīng)典術(shù)式，雖然創(chuàng)傷較大，但效果肯定。1999年，Robert首次使用激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張取得成功［2］。國內(nèi)外多中心的研究表明［3－5］，腔內(nèi)激光閉合術(shù)的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均不遜于傳統(tǒng)剝脫手術(shù)，但由于其不用剝脫大隱靜脈主干，所以創(chuàng)傷小，減輕手術(shù)區(qū)血腫和術(shù)后疼痛，出血量少，恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用，尤其為女性患者所青睞。但EVLT費用較高，尋求一種簡單、經(jīng)濟、微創(chuàng)的治療方法是我們一直追求的。基于EVLT“熱剝離作用”的原理，經(jīng)過反復(fù)的體外實驗，就地取材，組裝成了一簡易腔內(nèi)電凝閉合儀，治療大隱靜脈曲張，療效滿意，尤其適用于基層醫(yī)院。

本組病例選取患者CEAP臨床分級較低，療效具有局限性，并且病例數(shù)較少，隨訪時間短，遠期療效，尤其是否發(fā)生再通有待商榷。1例患者出現(xiàn)脛前局部水泡，小腿中下段皮膚麻木，可能是因局部病變較重所以治療能量過高致皮膚灼傷，皮神經(jīng)損傷，建議對范圍廣、皮下組織薄弱的部位需要控制能量發(fā)射功率和腔內(nèi)燒灼時間等酌情減少，并皮膚外鹽水紗布加壓，術(shù)后給予疏血通注射液等活血化瘀藥物，可減少大隱靜脈周圍熱滲出反應(yīng)，改善無菌性炎癥。治療功率和總能量的確定方面仍有待進一步定量化和標(biāo)準(zhǔn)化。

［1］ 汪忠鎬，張福先.血管外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2005：348.

［2］ Carradice D，Mekako AI，Hatfield J.Rand omized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins［J］.Br J Surg，2009，96（4）：369－375.

［3］ Mundy L，Merlin TL，F(xiàn)itridge RA.Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins［J］.Br J Surg，2005，92（10）：1189－1194.

［4］ Pannier F，Rabe E.Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of saphenous varicose veins［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2006，47（1）：3－8.

［5］ 蘇旭，陳福真，李濱，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張130例報告［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（6）：1018－1019.