薄 琳，丁靜華 綜述 蘇法仁 審校

鼻骨骨折是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病和多發(fā)病，鼻骨骨折多發(fā)生于鼻骨下段，因為此段骨質(zhì)薄而寬，且缺乏周圍骨質(zhì)的支撐，比較脆弱，而鼻骨上段厚而窄，比較堅固［1］。鼻骨骨折占面部外傷骨折的59.3%［2］。鼻骨骨折的確診和及時恰當(dāng)?shù)闹委?，直接影響到面部的美觀、鼻腔的生理功能，如處理不當(dāng)或不及時處理，易遺留形態(tài)多樣、復(fù)雜的鼻畸形。為此，筆者就鼻骨骨折的診療做一綜述。

1 鼻骨解剖特點

鼻位于面部中央，其結(jié)構(gòu)是由骨、軟骨及結(jié)締組織組成。額骨、鼻骨和上頜骨額突為支撐外鼻的骨架，篩骨垂直板和犁骨則為外鼻的間接支撐骨骼，鼻骨上有額骨鼻突，下有上頜骨的牙槽突，上部厚而窄，較堅固;下端寬而薄，骨性支架脆弱，缺乏支撐，又無肌肉加固，故多數(shù)骨折累及鼻骨下部。

2 骨折分類

鼻骨骨折分為單純性鼻骨骨折、粉碎性鼻骨骨折、鼻區(qū)骨折、復(fù)合骨折及陳舊性鼻骨骨折。單純性鼻骨骨折是指骨折線為線形，無明顯錯位或錯位較輕的骨折;粉碎性鼻骨骨折是指鼻骨骨質(zhì)碎裂成3 塊以上的骨折;鼻區(qū)骨折是指鼻骨骨折同時伴有上頜骨額突、鼻中隔、副鼻竇、眶骨骨折及鼻骨間、上頜骨額突間骨縫分離［3］;復(fù)合骨折是指合并其他頜面骨和顱骨的骨折，如鼻根部受傷時，同時伴有鼻骨、額骨、篩骨、眼眶骨折為鼻額篩眶復(fù)合體骨折;陳舊性鼻骨骨折是指傷后超過2 周，骨折處有骨痂形成、復(fù)位困難的鼻骨骨折。

3 影像學(xué)診斷

3.1 X 線檢查 診斷鼻骨骨折常規(guī)采用鼻部側(cè)位片檢查，鼻部側(cè)位片可觀察鼻骨的線狀骨折、橫斷骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折，但對骨折斷端移位不明顯、骨折碎片小的較易漏診。軸位片檢查盡管有助于判斷鼻骨骨折是左側(cè)或右側(cè)，以及骨折移位情況，但對攝片角度要求較高，拍片常受周圍組織結(jié)構(gòu)的重疊影響，不能使無明顯錯位的骨折線或小骨折碎片得到正確的診斷，目前臨床已很少應(yīng)用。文獻(xiàn)［4］報道X 線攝片檢查對鼻骨骨折的檢出率為75.6%。Ashoor 對86例鼻骨骨折的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)30%的患者X 線片結(jié)果為陰性［4］，因此部分鼻骨骨折不能單純靠X 線片檢查來確診。鼻骨骨折X 線檢查漏診的原因主要是鼻骨側(cè)位片僅能顯示中線部位前后移位的骨折，不能顯示縱行、無移位的斜行骨折，也不能確定是哪一側(cè)鼻骨骨折，對上頜骨額突骨折顯示不清;其次是X 線照片曝光不足或過度時，X 線片質(zhì)量差，檢查者閱片經(jīng)驗欠缺也易漏診。因此X 線檢查陽性可作為鼻骨骨折診斷的重要依據(jù)，而X 線檢查陰性也不能完全否定鼻骨骨折的存在。在條件允許時應(yīng)常規(guī)行鼻骨CT 檢查，進(jìn)一步明確骨折的部位、程度，為診斷治療提供依據(jù)。

3.2 其他影像學(xué)檢查 包括鼻骨CR 放大攝影檢查、鉬靶X線攝影、鼻骨CT 檢查、鼻內(nèi)鏡檢查。鼻骨CR 放大攝影檢查既能觀察鼻骨全貌，又能清晰地辨認(rèn)鼻骨表面的骨紋理及其周圍的骨縫［5］;鼻骨鉬靶X 線攝影能清晰地顯示鼻骨的細(xì)微結(jié)構(gòu)和周圍軟組織影像，可提高診斷鼻骨骨折的陽性率。王錫增等［6］認(rèn)為在觀察鼻骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)和鼻骨的塌陷程度方面，鼻骨鉬靶X 線的放大攝影優(yōu)于CT 檢查;鼻骨普通CT 檢查可以避免骨折斷端的前后重疊，顯示的是二維圖像，而軸位圖像要從立體上把握復(fù)雜的骨折全貌難度較大［7］。螺旋CT 的三維立體圖像可準(zhǔn)確、清晰、立體、全面地顯示鼻骨、上頜骨額突及周圍組織結(jié)構(gòu)，也可精確顯示骨折的類型、部位，還能顯示鼻腔、鼻中隔、鼻竇、顱底及鄰近軟組織的情況，彌補(bǔ)了常規(guī)X 線片和普通CT 掃描在這方面的不足［8］。Ohkawa 等［9］通過對21 例面部外傷患者進(jìn)行三維CT 與二維CT檢查比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維CT 與二維CT 在不同部位的骨折診斷中各具有優(yōu)勢。Remmler 等［10］也進(jìn)行了與Ohkawa 等相類似的實驗，發(fā)現(xiàn)對鼻篩眶復(fù)合區(qū)移位及主要位于面中部的骨折，聯(lián)合使用三維CT 與二維CT 診斷，有較高的準(zhǔn)確性。Mayer 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，在面顱骨的骨折及骨折塊的移位、水平骨折線的顯示方面，三維CT 優(yōu)于二維CT。鼻內(nèi)鏡檢查可清楚地顯示鼻腔頂部穹窿部、鼻中隔及鼻腔情況，有助于明確骨折部位及有無鼻中隔骨折，因此很多學(xué)者認(rèn)為鼻骨骨折患者應(yīng)常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查［12］。

4 鑒別診斷

鼻骨骨折一般有明顯的外傷史，根據(jù)病史、X 線片及CT檢查，診斷并不難，但應(yīng)與正常的骨縫及鼻骨變異進(jìn)行鑒別，以免誤診。

4.1 正常的鼻骨骨縫 因為鼻骨在解剖關(guān)系上緊鄰上頜骨額突、淚骨和額骨鼻突，它們彼此借骨性連接緊密結(jié)合在一起，形成正常的鼻額縫、鼻頜縫和縫間骨。臨床中正常的鼻骨骨縫有時易被誤診為骨折。

4.2 鼻骨的正常變異 鼻骨骨折還應(yīng)與鼻骨的正常變異相鑒別，這些正常變異包括鼻骨“內(nèi)勾”或“外撇”狀變異、縫間骨及“駝峰狀”或“鷹嘴狀”鼻骨尖變異?？p間骨常位于骨縫附近，呈游離的圓形小骨片，與鼻骨尖“駝峰狀”或“鷹嘴狀”變異一樣，均呈鑲嵌狀而非脫出狀;鼻骨的“內(nèi)勾”或“外撇”變異多表現(xiàn)為兩側(cè)鼻骨尖對稱性內(nèi)收或外翹，骨質(zhì)連續(xù)性良好。臨床中只要熟悉這些鼻骨的正常變異，閱片時認(rèn)真仔細(xì)，可以避免誤診和漏診。

5 麻醉方法

治療鼻骨骨折常用的麻醉方法是鼻腔黏膜表面麻醉、篩前神經(jīng)阻滯麻醉、靜脈復(fù)合麻醉。鼻腔黏膜表面麻醉因易操作、費用低而常用，缺點是術(shù)中麻醉不充分，出現(xiàn)疼痛和出血常導(dǎo)致患者恐懼緊張影響手術(shù)質(zhì)量。故術(shù)前應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，使患者積極配合手術(shù);篩前神經(jīng)阻滯麻醉較鼻腔黏膜表面麻醉效果確切，缺點主要有一過性閉瞼障礙、鼻背麻木感及眶內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用時一定要注意眶內(nèi)血腫的發(fā)生，眶內(nèi)血腫為進(jìn)針時刺破篩前動脈造成眶內(nèi)出血所致，若不慎刺傷后應(yīng)立即加壓數(shù)分鐘即可避免眶內(nèi)血腫的發(fā)生。程雷等［13］在鼻骨復(fù)位手術(shù)中在應(yīng)用鼻腔黏膜表面麻醉的同時，聯(lián)合應(yīng)用篩前神經(jīng)阻滯麻醉取得了較好的效果，如果為雙側(cè)粉碎性骨折，可行雙側(cè)篩前神經(jīng)阻滯麻醉;對于粉碎性、復(fù)合性、小兒、不配合手術(shù)的成人鼻骨骨折，常采用靜脈復(fù)合麻醉。靜脈復(fù)合麻醉不良反應(yīng)小、術(shù)中不需要患者配合，手術(shù)質(zhì)量高、安全可靠。術(shù)中常用藥物丙泊酚是一種短效，蘇醒迅速的靜脈麻醉藥，該藥鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，同時聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥芬太尼，效果更確切。

6 治療措施

6.1 普通鼻骨骨折 通常在鼻腔黏膜表面麻醉下行閉合性鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)中利用鼻骨復(fù)位鉗將塌陷的鼻骨向上向外抬起，另一只手按壓高起的鼻骨，使鼻骨復(fù)位至正常位置。此方法有一定的盲目性，手法需輕柔，復(fù)位器需注意勿超過兩側(cè)內(nèi)眥的連線，否則易損傷篩板及篩頂，引起腦脊液鼻漏等顱內(nèi)并發(fā)癥。為減少手術(shù)的盲目性，劉新剛等［14］在鼻內(nèi)鏡直視下行鼻骨骨折閉合復(fù)位，整個手術(shù)過程在直視下進(jìn)行，復(fù)位器進(jìn)入鼻腔的深度易于把握，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻骨骨折的治療首先要把骨折的鼻骨復(fù)位到原來的位置，然后行鼻腔填塞固定以支撐鼻骨，填塞時松緊要適宜，術(shù)后注意保護(hù)鼻部，2 周內(nèi)避免受壓。鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后應(yīng)常規(guī)行鼻腔填塞固定，鼻腔填塞一般需要2 ～3 d 取出，最長者則需要1 周或更長時間，對于粉碎性、復(fù)合性鼻骨骨折填塞時間需要更長，但最長一般不超過2 周。單純性線性鼻骨骨折鼻腔填塞24 h 后即可取出。鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后通常應(yīng)用凡士林油紗條鼻腔填塞，可起到固定支撐及止血作用，若鼻腔填塞時間過長，多數(shù)患者會出現(xiàn)鼻部脹痛，重則出現(xiàn)反射性頭痛，患者長時間張口呼吸引起咽喉干燥、疼痛，嚴(yán)重影響了患者的睡眠和休息［15］。因此，近年來采用外被碘仿紗條的橡膠管下鼻道留置，碘仿紗條填塞中鼻道、鼻頂部，術(shù)后鼻腔正常通氣，可明顯減輕鼻額部脹痛及反射性頭痛，碘仿紗條可長期填塞，不感染，患者易于接受。筆者在臨床實踐中，常規(guī)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后用鼻膨脹海綿局部填塞，對于雙側(cè)鼻骨骨折及鼻中隔骨折者，采用帶通氣管的膨脹海綿填塞固定，既可止血，起支撐作用，又不影響鼻腔通氣，減少了患者由于鼻塞而產(chǎn)生的不適。

對復(fù)合性鼻骨骨折的治療首先要把搶救患者的生命放在首位，維持呼吸道通暢，積極抗休克、止血治療，待病情穩(wěn)定后再行鼻面部畸形矯正，恢復(fù)鼻腔生理功能。

6.2 陳舊性鼻骨骨折 陳舊性鼻骨骨折，由于鼻骨骨折斷端骨痂已形成，骨折已畸形愈合致歪鼻畸形，用常規(guī)鼻骨復(fù)位的方法難以整復(fù)，目前常采用微創(chuàng)手術(shù)的方法矯正［16］。

先在鼻內(nèi)鏡直視下行鼻中隔矯正術(shù)，然后在右側(cè)前鼻孔內(nèi)作小切口，向上潛行分離暴露鼻骨及上頜骨額突。對于一側(cè)鼻骨隆起，另側(cè)鼻骨凹陷的單純性陳舊性鼻骨骨折畸形，先用骨銼銼低突出的鼻骨，再將兩側(cè)鼻骨鑿斷;對于鼻背部中段骨折凹陷畸形，應(yīng)充分暴露上頜骨額突，將兩側(cè)上頜骨額突及鼻骨鑿斷;對于鼻根部凹陷、中隔軟骨脫位、鼻尖明顯偏離者，切除脫位的中隔軟骨，再行雙側(cè)截骨。歪曲鼻骨及上頜骨額突處理后，先在內(nèi)鏡直視下檢查鼻中隔矯正復(fù)位滿意后，再用鼻骨復(fù)位鉗將塌陷的鼻骨及上頜骨額突向上、向外抬起，同時下壓對側(cè)隆起的鼻骨，使之重新對合復(fù)位至鼻外形恢復(fù)正常、歪鼻完全矯正為止。

陳舊性鼻骨骨折導(dǎo)致歪鼻畸形的解剖學(xué)基礎(chǔ)主要是鼻的骨性錐體異常、鼻中隔偏曲，因此矯正要兼顧功能和美學(xué)兩方面。陳舊性歪鼻畸形的矯正要遵循以下原則:(1)鼻中隔的矯正;(2)骨性鼻錐的截骨術(shù);(3)用切下的中隔軟骨重塑鼻支架(包括鼻尖、鼻小柱等);(4)鼻背假體植入及鼻甲成形等［17］。鼻內(nèi)鏡技術(shù)用于歪鼻畸形的矯正，優(yōu)勢明顯:(1)使手術(shù)微創(chuàng)、可視化，只切除鼻中隔偏曲部分即可，即使是鼻中隔后方的偏曲畸形，在直視下也能很容易的切除;(2)對組織損傷小，術(shù)后局部腫脹輕，并發(fā)癥減少，降低了手術(shù)難度;(3)手術(shù)切口靈活性大，對于局限性偏曲，可在內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正術(shù)，僅需要在偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對側(cè)的軟骨膜保留完整，從而達(dá)到矯正鼻中隔局部偏曲的目的;(4)若有下鼻甲肥大，可同時行下鼻甲骨折端外移術(shù)或下鼻甲骨部分切除術(shù)。鼻內(nèi)鏡技術(shù)在歪鼻畸形整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用，既矯正了鼻中隔偏曲畸形，又改善了鼻腔功能，具有微創(chuàng)、精確、可視、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點［16］。

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