龍興敬，鄧澤虎，蔣玉春

（1.重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院外科，重慶 400039；2.重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，重慶 400039）

直腸癌（carcinoma of rectum）是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤。隨著生活質(zhì)量的提高，直腸癌的發(fā)病率逐年增加，目前在我國腫瘤發(fā)病率已經(jīng)位列第3位（前兩位是肺癌及胃癌），有超過肺癌及胃癌的發(fā)病率位列第1的趨勢，因而直腸癌的外科手術(shù)治療已成為研究的重點。隨著手術(shù)器械和材料的不斷更新，直結(jié)腸吻合技術(shù)發(fā)展較快，保肛問題已經(jīng)有完美的術(shù)式，如何有效降低直腸癌根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及生存率成為臨床主攻方向?，F(xiàn)將我院收治直腸癌患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥病例進行分類整理如下：

1 直腸癌病因與病理及其對預(yù)后的影響

1.1 病因

目前直腸癌的發(fā)病原因尚在研究中，統(tǒng)計學(xué)上半數(shù)以上來自腺瘤癌變，病理形態(tài)學(xué)上多為增生、腺瘤及癌變各階段以及相應(yīng)的染色體改變。

1.2 分型

直腸癌大體分為腫塊型、浸潤型、潰瘍型三型。（1）潰瘍型：形狀為圓形或卵圓形，中心陷凹，邊緣凸起，向腸壁深層生長并向周圍浸潤。早期可有潰瘍，易出血，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。（2）腫塊型：亦稱髓樣癌、菜花形癌。向腸腔內(nèi)突出，腫塊增大時表面可產(chǎn)生潰瘍，向周圍浸潤少，預(yù)后較好。（3）浸潤型癌：亦稱硬癌或狹窄型癌。癌腫沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。

1.3 分類

直腸癌按組織學(xué)分類分為腺癌、腺鱗癌、未分化癌。結(jié)、直腸癌可以在一個腫瘤中出現(xiàn)兩種或以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是結(jié)、直腸癌的組織學(xué)特征。

1.4 擴散與轉(zhuǎn)移

擴散與轉(zhuǎn)移主要有淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移和直接浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴散途徑。直腸癌因其血供走向及分布，通過種植轉(zhuǎn)移的機會較小，腫瘤一般不會向下段種植，可沿門靜脈走向轉(zhuǎn)移，如肝、肺、骨和腦等相應(yīng)器官。直接浸潤發(fā)生較晚，估計癌腫浸潤腸壁一圈約需1.5－2年。

2 治療概況

目前手術(shù)治療為直腸癌首選，直腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率約70%，早期直腸癌術(shù)后5年生存率為80%～90%，同時由于手術(shù)器械的更新，消化道吻合器的應(yīng)用，保肛指征越來越寬，多數(shù)認為可放棄Miles的5cm原則，按3cm原則進行手術(shù)，個別較早期患者下切緣切除2cm已經(jīng)足夠，大大提高了患者術(shù)后的生存率和生活質(zhì)量。目前總體認為“全直腸系膜切除術(shù)”結(jié)合“盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)”（PANP）是直腸癌外科新的根治原則和標(biāo)準(zhǔn)。

3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療

主要并發(fā)癥：傷口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥、骶前靜脈出血、泌尿系統(tǒng)及其相應(yīng)并發(fā)癥。

3.1 傷口感染

傷口感染是直腸癌最常見的并發(fā)癥之一，感染的主要原因是骶前滲血、滲液引流不暢以及術(shù)中直腸破裂污染盆腔所致，盆腔內(nèi)感染可造成吻合口瘺。因此術(shù)中保護好腸管及陰道不受損傷，盆腔創(chuàng)面止血要徹底，傷口縫合嚴密，避免死腔存在，術(shù)中大量無菌蒸餾水沖洗盆腔可減少感染和癌細胞種植轉(zhuǎn)移的機會。

3.2 吻合口瘺

吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。對于圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，腸道的清潔度，保障腸道的收縮功能及管腔的通暢，腸壁無水腫，術(shù)前有效抗菌素的預(yù)防性運用，吻合器規(guī)格評估，腸管斷端血運良好，充分止血和局部沖洗引流是預(yù)防吻合口漏的有效措施。一旦發(fā)生吻合口異常，應(yīng)積極給予有效引流，加強營養(yǎng)支持和抗感染治療，必要時可開腹探查及行近端再造瘺手術(shù)。

3.3 骶前靜脈出血

低位直腸癌行根治術(shù)時注意防范骶前靜脈大出血。應(yīng)在骶前筋膜前沿直腸系膜分離直腸后壁，在直視下操作。一旦發(fā)生大出血應(yīng)明確出血部位及來源，予以有效壓迫、縫扎來源血管、使用止血明膠、靜脈快速輸血抗休克等對癥治療，維持生命體征平衡。

3.4 術(shù)后尿潴留

患者直腸癌術(shù)后發(fā)生排尿困難與多種因素有關(guān)。膀胱移位、盆腔神經(jīng)損傷、前列腺增生以及術(shù)前未進行床上解便訓(xùn)練，肛提肌及盆底肌肉的協(xié)調(diào)運動功能喪失都會引起尿潴留。術(shù)后常規(guī)保留尿管4－7d，3d后進行膀胱沖洗及功能訓(xùn)練，可適當(dāng)口服α－受體阻止劑，如可多華、哈樂等。另外導(dǎo)尿時嚴格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染也非常重要。

3.5 其他并發(fā)癥

直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥因其分型、腫瘤位置、年齡還會出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、性功能障礙等。應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于高齡患者，臨床中對高齡、手術(shù)時間長的患者，術(shù)后常規(guī)給予洛賽克或施他寧等治療。

4 討論

直結(jié)腸外科治療能夠解決患者病癥，徹底切除腫瘤修復(fù)消化道原有通道，提高患者生活質(zhì)量。消化外科吻合器應(yīng)用及滅菌消毒技術(shù)的發(fā)展，科學(xué)完善圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，積極預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥，可有效降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。

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