索文軍

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院外二科，河北邯鄲 056200）

乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義

索文軍

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院外二科，河北邯鄲 056200）

目的探討保留肋間臂神經(jīng)（intercostobrachia1 nerve，ICBN）在乳腺癌改良根治術(shù)中的可行性及臨床意義。方法回顧性分析91例乳腺癌患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，比較2組患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)及腋窩部皮膚感覺功能及腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組53例中上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常49例（92.5%），感覺障礙4例（7.5%），而對照組均有感覺障礙（100.0%）。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.12，P＜0.01）。隨訪1年，91例均無腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)論乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN是可行的，有利于改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

乳腺腫瘤；外科手術(shù)；肋間神經(jīng)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著乳腺癌發(fā)生率的逐年增高，人們對于手術(shù)方法、范圍的關(guān)注也在不斷提高［1-2］。以往在乳腺癌改良根治術(shù)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中多保留胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，切除肋間臂神經(jīng)（intercostobrachia1 nerve，ICBN），術(shù)后易導(dǎo)致患側(cè)上臂皮膚感覺異常，影響生活質(zhì)量。隨著乳腺癌患者對生存質(zhì)量要求的提高，保留ICBN的手術(shù)逐漸被應(yīng)用。現(xiàn)回顧性分析2007年9月—2009年3月我院進行乳癌改良根治術(shù)91例患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：91例患者均為女性，年齡29～70歲，平均（46.7±15.5）歲，絕經(jīng)期27例，圍絕經(jīng)期45例，生育期19例。腫瘤所在位置，外上象限者56例，外下象限者20例，內(nèi)上象限者12例，內(nèi)下象限3例。左乳腺47例，右乳腺44例。病理學(xué)診斷，浸潤性導(dǎo)管癌59例，浸潤性小葉癌17例，黏液腺癌13例，髓樣癌2例。參照UICC國際臨床分期［3］，Ⅰ期39例，Ⅱ期52例。腫瘤直徑3.0～7.5cm。其中保留ICBN 53例（觀察組），切除ICBN 38例（對照組），2組患者年齡分布、腫瘤位置及大小、病理分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：所有患者均行Auchinc1oss乳腺癌改良根治術(shù)。對照組在對腋窩淋巴結(jié)進行清掃同時切除ICBN。觀察組將乳腺組織從胸壁上剝離，切開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，首先找到腋靜脈，在其下方4.0～6.0cm處橫向鈍性解剖腋窩脂肪組織，于第2肋間與胸小肌外側(cè)緣后方交界處可見ICBN穿出，用濕紗布條勾起 ICBN，銳性解剖分離，完整保留ICBN，然后常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃。單干型者全程保留，Ⅱ干型和Ⅲ干型者僅保留上行支。

2 結(jié) 果

觀察組中術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常49例（92.5%），感覺障礙4例（7.5%），而對照組均有感覺障礙（100.0%），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=76.12，P＜0.01）；感覺障礙主要表現(xiàn)在上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚麻木、燒灼感或疼痛。觀察組的感覺障礙在術(shù)后3周左右恢復(fù)，對照組在術(shù)后3～6個月癥狀有所改善，極少能夠恢復(fù)到正常。91例患者隨訪1年均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 ICBN的解剖：1989年Vetch等［4］把腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩、上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或麻木命名為ICBN綜合征。ICBN來自第2肋間神經(jīng)皮膚側(cè)支，有時與第1或第3肋間神經(jīng)的分支匯合，從第2肋間和前鋸肌穿出，在胸長神經(jīng)前2～3cm，與其呈垂直方向，橫行于腋窩脂肪組織和胸外側(cè)靜脈前方或后方，經(jīng)背闊肌上部前緣越過，止于腋窩后方背側(cè)和上臂后內(nèi)側(cè)皮膚。該神經(jīng)是感覺神經(jīng)，直徑約1.5～2.0mm，較胸長神經(jīng)稍粗，有單干型、單干分支型、Ⅱ干型和Ⅲ干型等多種類型［5-7］。

3.2 保留ICBN的臨床意義：通常情況下，外科醫(yī)生在行乳腺癌腋窩清掃時，都能恪守胸長、胸背等運動神經(jīng)的保留保護原則，ICBN多隨腋窩組織一起被整塊切除，導(dǎo)致術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率高達47.5%～76.5%［8］。除上臂麻木、刺痛外，還合并有腋窩無汗癥而腋臭消失。上臂感覺障礙雖可在術(shù)后2～3個月有所改善，但多數(shù)難以完全恢復(fù)，即使藥物治療亦難以痊愈［5-7］。故腋窩清掃術(shù)中保留ICBN，越來越受到眾多學(xué)者的贊同［9-10］。少數(shù)保留ICBN患者出現(xiàn)術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙，應(yīng)與術(shù)中牽拉損傷該神經(jīng)有關(guān)。研究［4-10］表明，保留ICBN術(shù)后的上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率為4.0% ～14.2%，多在術(shù)后2～3周內(nèi)恢復(fù)［5］。本組發(fā)生率為7.5%，癥狀均在術(shù)后3周左右消失。

3.3 保留ICBN的可行性：吳誠義［7］報道有3種尋找途徑，即經(jīng)起始部途徑、經(jīng)腋靜脈下方途徑和經(jīng)背闊肌途徑。根據(jù)尸體解剖［11］報道，人群中存在ICBN缺如及各種分型，但大多位置較為固定，術(shù)中尋找及保護并未增大手術(shù)難度，關(guān)鍵是保留主干或上行支。保留ICBN并不增加局部復(fù)發(fā)率［5，7］。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)較多、融合或粘連，則應(yīng)放棄保留ICBN，以免影響手術(shù)效果［5-6］。在進行神經(jīng)解剖時應(yīng)注意電刀功率不宜太大，以免灼傷神經(jīng)而影響術(shù)后神經(jīng)功能。作者認為只要熟悉ICBN的解剖特點，選擇合適病例，在乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN是可行的。

［1］ 史小丹，徐衛(wèi)國.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)的研究進展［J］.中華乳腺病雜志，2010，4（1）：24-27.

［2］ 何一文.乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（9）：1096-1097.

［3］ 程虹，戴林，郭雙平，等.乳腺及女性生殖器官腫瘤病學(xué)和遺傳學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：4-5.

［4］ VETCH CJ，VANDER BH，WAJER JM.Post auxi1iary dissection pain in breast cancer due to 1esion of the intercostobrachia1 never［J］.Pain，1989，38（2）：171-176.

［5］ 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值［J］.中華外科雜志，2001，39（10）：773-774.

［6］ 郝靜，詹華，施勇，等.肋間臂神經(jīng)的解剖與其在乳腺癌手術(shù)中的臨床意義（附61例報告）［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，2（6）：878-879.

［7］ 吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討［J］.中華普通外科雜志，2002，17（5）：311-312.

［8］ 支珍，劉小敏，孫利國，等.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價值分析［J］.中國實用外科雜志，2009，29（2）：160-161.

［9］ 楊文福，姚亮，田富國.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，23（5）：116-117.

［10］ 吳敏.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（30）：91-92.

［11］ 葛潔，趙凱，寧連勝.成人尸體肋間臂神經(jīng)解剖學(xué)特點及其臨床意義［J］.中國腫瘤臨床，2006，33（21）：1241-1243.

（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF RESERVING INTERCOSTOBRACHIAL NERVE IN MODIFIED RADICAL MASTECTOMY FOR BREAST CANCER

SUO Wenjun
（Department of Surgert II，General Hospital of Fengfeng Group，Jizhong Energt Group，Co.Ltd，Hebei Province，Handan 056200，China）

Objective To investigate the feasibi1ity and c1inica1 va1ue of reserving the intercostobrachia1 nerve（ICBN）in modified radica1 mastectomy for breast cancer.MethodsThe c1inica1 data of 91 breast carcinoma patients were ana1yzed，which were divided into observation group and contro1 group.The sensory function of media1 side of upper arm and axi11a skin and the 1oca1 recurrence were compared.ResultsIn the observation group，on1y 4 cases（7.5%）had paresthesia of the skin of media1 side of upper arm and axi11a.Whi1e a11 38 cases in contro1 group had paresthesia，with significant difference between the 2 groups of patients（χ2=76.12，P＜0.01）.There was no 1oca1 recurrence in observation group and contro1 group in the fo11ow-up period.ConclusionReserving ICBN in modified radica1 mastectomy is safe and feasib1e，and can effective1y reduce the incidence of post-mastectomy pain syndrome and improve the 1ife qua1ity of the patients after operation.

breast neop1asms；surgica1 procedures，operative；intercosta1 nerves

R737.9

A

1007-3205（2012）04-0397-02

2012-01-15；

2012-04-05

索文軍（1970-），男，河北邯鄲人，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.009