魏君培

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院放射科， 山東 新泰 271200)

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma AIH)，是指沒有內(nèi)膜撕裂口的主動(dòng)脈夾層，也稱不典型主動(dòng)脈夾層；是主動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在壁內(nèi)形成血腫，是主動(dòng)脈夾層(AD)的早期狀態(tài)或先兆。與典型主動(dòng)脈夾層相似，具有很高的危險(xiǎn)性及死亡率。臨床診斷率低，AIH的確診主要依靠CT強(qiáng)化掃描才能明確診斷。本文對14例確診為壁內(nèi)血腫的患者CT資料進(jìn)行回顧性分析，并對其CT影像表現(xiàn)及特點(diǎn)進(jìn)行歸納、總結(jié)，以提高診斷水平。

1 材料與方法

收集我院2009年3月～2011年10月確診的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫14例，男性10例，女性4例，年齡43～72歲，平均年齡57歲。病程1天～2周，14例患者均以急性胸背部疼痛就醫(yī)，5例患者同時(shí)伴有腹部疼痛。查體血壓升高，平均血壓為160～220/110～150 mmHg。CT掃描采用西門子64層螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，球管旋轉(zhuǎn)速度為0.5 s/r，斷層準(zhǔn)直0.6 mm，螺距1.4∶1，視野(FOV)36 cm，卷積核B31f，矩陣512×512。掃描范圍自主動(dòng)脈弓上方2 cm至恥骨聯(lián)合水平。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，對比劑為濃度350 mgI/ml碘海醇，劑量80～100 ml，注射流率為4.5 ml/s，采用20 G靜脈留置針，常規(guī)平掃完后，于升主動(dòng)脈起始部設(shè)定感興趣區(qū)，并預(yù)設(shè)CT值130 HU，當(dāng)CT值達(dá)到該值時(shí)，即可自動(dòng)掃描。掃描結(jié)束后，將掃描原始數(shù)據(jù)傳送至高級圖像處理工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等技術(shù)后處理，分別重建出主動(dòng)脈主干及其主要分支的二維及三維圖像。根據(jù)橫斷圖像、VR、MPR、MIP等重建圖像進(jìn)行細(xì)致觀察、分析壁內(nèi)血腫形態(tài)、大小、密度，主要分支血管有無受累及供血障礙等情況。

2 結(jié) 果

參照Stanford分型，將主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫分為A、B兩型。累及升主動(dòng)脈為Stanford A型，局限于降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈為Stanford B型。本組14例AIH中A型4例，B型10例，其中9例平掃，壁內(nèi)血腫表現(xiàn)為主動(dòng)脈腔外的環(huán)形或新月形高密度影，密度均勻；5例表現(xiàn)為等或略低密度；強(qiáng)化后主動(dòng)脈腔強(qiáng)化明顯，而主動(dòng)脈腔外的環(huán)形或新月形壁內(nèi)血腫則不強(qiáng)化，未見內(nèi)膜片及撕裂口。3例合并潰瘍，2例可見增粗迂曲的滋養(yǎng)血管影，5例合并胸腔積液。VR、MPR、MIP均能很好的顯示AIH的部位、大小和范圍。

3 討 論

AIH發(fā)病機(jī)制尚未十分明了，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入內(nèi)外之間，沒有內(nèi)膜撕裂的主動(dòng)脈夾層[1,3]。另一個(gè)重要的因素就是中、重度高血壓，它能夠加速主動(dòng)脈內(nèi)膜的肥厚、纖維化、鈣化、細(xì)胞外脂肪酸的沉積、細(xì)胞外基質(zhì)的退行性病變，即在主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的侵蝕下的潰瘍穿透內(nèi)彈力層，導(dǎo)致主動(dòng)脈滋養(yǎng)管破裂，造成血液滲入主動(dòng)脈中層形成壁內(nèi)血腫。Svensson等將AIH認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的前兆或?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層的變異[2]。

3.1 AIH影像表現(xiàn)

CT平掃表現(xiàn)為①主動(dòng)脈明顯增粗，壁增厚>7 mm，沿主動(dòng)脈壁連續(xù)的新月形或環(huán)形高密度或等密度灶，本組9例表現(xiàn)為高密度影，5例表現(xiàn)為等或略低密度影。強(qiáng)化后主動(dòng)脈壁明顯增厚，未見假腔及內(nèi)膜撕裂口、壁內(nèi)血腫無強(qiáng)化及造影劑充盈[4,5]。②內(nèi)膜鈣化斑向腔內(nèi)移位，本組5例有表現(xiàn)，該特征為診斷主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的間接方法之一[6]。③3例可見穿透性主動(dòng)脈潰瘍，強(qiáng)化掃描后表現(xiàn)為向主動(dòng)脈腔外突出的針刺樣小龕影。④2例慢性壁內(nèi)血腫，增強(qiáng)后可見迂曲滋養(yǎng)血管影。⑤5例合并胸腔積液。

3.2 CT強(qiáng)化后的血管成像后處理方法

本組在后處理重建圖像時(shí)采用了VR、MPR和MIP重建，VR是將所有的容積數(shù)據(jù)用于三維圖像顯示，提供了血管的三維立體空間關(guān)系，同時(shí)還可以觀察血管壁的鈣化情況，MPR能夠在矢狀面、冠狀面以及任意平面觀察主動(dòng)脈及其主要分支血管的二維圖像，能夠清晰顯示潰瘍及壁內(nèi)血腫的形態(tài)、大小及范圍。MIP可以得到類似血管造影的圖像，可顯示潰瘍的位置和形態(tài)，顯示壁內(nèi)血腫范圍不如MPR，MIP在發(fā)現(xiàn)細(xì)小的血管方面具有一定優(yōu)勢，本組根據(jù)該方法發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)血管2例。我們在評價(jià)壁內(nèi)血腫時(shí)，以橫斷位圖像為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合VR、MIP、MPR等不同的重建方式，準(zhǔn)確地顯示主動(dòng)脈及主要分支血管的血管解剖，能夠準(zhǔn)確地顯示壁內(nèi)血腫的詳細(xì)信息，為臨床治療方案的選擇，提供有價(jià)值的重要依據(jù)，目前，影像學(xué)對壁內(nèi)血腫的確診，CT強(qiáng)化是首選檢查方法。

3.3 鑒別診斷

3.3.1AIH與典型主動(dòng)脈夾層的鑒別：

主動(dòng)脈夾層多表現(xiàn)為沿主動(dòng)脈長軸螺旋剝離，可見真、假腔，而且可見明顯的撕裂內(nèi)膜片及撕裂口。而壁內(nèi)血腫為環(huán)繞主動(dòng)脈的新月形或環(huán)形高密度或等低密度影，無真、假腔，及撕裂內(nèi)膜片。

3.3.2AIH與主動(dòng)脈血栓的鑒別；

主動(dòng)脈血栓較局限，中晚期血栓，由于機(jī)化和纖維化，其形態(tài)不規(guī)則。內(nèi)膜鈣化也隨之外移。而壁內(nèi)血腫范圍較長，呈新月形或環(huán)形高密度或等密度灶，內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移。

3.3.3AIH與動(dòng)脈粥樣硬化管壁增厚的鑒別；

粥樣硬化斑塊部分為含脂質(zhì)的斑塊，CT值較低，常致管壁不規(guī)則增厚，可見環(huán)狀及斑點(diǎn)狀鈣化。而壁內(nèi)血腫內(nèi)緣光滑，密度呈高密度或等密度灶。

[1] Gruenberg E, Beit R. Aneurysmadissections[J]. Britr Pathol, 1990, 67(5): 329-351.

[2] SVENSSON L G, LABIB S B, EISENHAUER A C, et al. Intimal tear without hematoma: an important variant of aortic dissection that can elude current imaging techniques[J]. Circulation, 1999, 99(10): 1331-1336.

[3] 戴汝平．心血管病CT診斷學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：158-163．

[4] 張小鵬，馬祥興．雙源CT對主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫影像診斷[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19(7)：842-844．

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