文穎娟，周永學(xué)，許愛英

（陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712046）

葛根芩連湯為一經(jīng)典名方，從漢代創(chuàng)立至今一直廣泛應(yīng)用于臨床，為近代《方劑學(xué)》教材引用。但現(xiàn)代學(xué)者對該方的應(yīng)用與現(xiàn)代方劑學(xué)教材講述葛根芩連湯主治之間似乎有些出入，故結(jié)合近期教材對葛根芩連湯的認(rèn)識，以及現(xiàn)代學(xué)者對葛根芩連湯的使用，對方劑學(xué)的教學(xué)進(jìn)行思考，對方劑學(xué)的教學(xué)改革進(jìn)行一定的探討。

1 近期《方劑學(xué)》教材對葛根芩連湯的認(rèn)識

近期的中醫(yī)藥大專院?！斗絼W(xué)》教材基本以治法分類進(jìn)行編寫，分為解表劑、瀉下劑、和解劑、清熱劑、溫里劑等十幾個章節(jié)，對葛根芩連湯的編寫經(jīng)歷了由解表劑到清熱劑的過程。由許濟(jì)群教授主編的第5版《方劑學(xué)》教材，把葛根芩連湯放在表里雙解劑一章之解表清里一節(jié)，認(rèn)為葛根芩連湯功用為解表清熱，主治為表證未解、里熱已熾，臨床應(yīng)用以身熱、下利臭穢、肛門有灼熱感、苔黃，脈數(shù)為辨證要點(diǎn)［1］。由鄧中甲教授主編的普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《方劑學(xué)》，把葛根芩連湯歸為清熱劑之清臟腑熱一節(jié)，功用為解表清里，臨床應(yīng)用以身熱下利、苔黃脈數(shù)為主［2］。其他如周永學(xué)教授主編的新世紀(jì)全國中醫(yī)藥高職高專規(guī)劃教材與鄧中甲教授主編教材相同，也將葛根芩連湯歸為清熱劑之清臟腑熱一節(jié)，其功用在解肌清熱之外，增加燥濕止利；辨證要點(diǎn)同樣強(qiáng)調(diào)“是治療熱瀉、熱痢的常用方”等，增加了“無論有無表證皆可使用”［3］。

綜上可見，葛根芩連湯從最初定為表里雙解劑之解表清里到后來固定為清熱劑之清臟腑熱，強(qiáng)調(diào)對其功用的認(rèn)識由解表清里轉(zhuǎn)向清解里熱為主，而近期的教材更突出其燥濕止利之功。其實(shí)這些教材對葛根芩連湯的認(rèn)識基本相同，不同時期的教材皆認(rèn)為葛根芩連湯有解表清熱之功，主治熱性的泄瀉、痢疾，但葛根芩連湯臨床使用必需具有表證，且只用于下利嗎？

2 現(xiàn)代學(xué)者對葛根芩連湯的應(yīng)用

雖然現(xiàn)今教材認(rèn)為葛根芩連湯有解表清里之功，但現(xiàn)代學(xué)者對其應(yīng)用更為豐富。如成都中醫(yī)藥大學(xué)陳潮祖教授將葛根芩連湯歸為針對脾胃氣機(jī)升降失調(diào)引發(fā)的病證的方劑，認(rèn)為葛根芩連湯主治身熱下利甚至下痢赤白，里急后重，口渴喜飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。病機(jī)為陽氣內(nèi)陷，濕熱下注，以升陽解肌、清熱止利立法。該方所主之證因表證誤下，導(dǎo)致陽氣內(nèi)陷，郁而化熱，應(yīng)內(nèi)清腸胃之熱，升舉下陷之陽，外解肌表之邪，散其郁結(jié)之熱，則脾運(yùn)恢復(fù)而諸癥可解。該方重用葛根，解肌升陽兩擅其功，故為主藥；陽氣內(nèi)陷郁結(jié)化熱，脾運(yùn)障礙，濕熱下注，故用清熱燥濕的芩連輔之，和中緩急的甘草佐之，共成升陽解肌、清熱止利之功。若系疫從口入，侵犯腸道形成之痢疾，又應(yīng)以清熱燥濕、解毒止痢的芩連為主藥，消除致病根源。輔以葛根升舉陽氣，佐以甘草調(diào)中緩急。如此，所謂君臣佐使，每隨證候而異，絕非一成不變［4］。陜西中醫(yī)學(xué)院杜雨茂教授認(rèn)為葛根芩連湯可治療患者或因寒而化熱，或素體陽盛，或素喜辛辣油膩等，致熱毒久戀，脾陽不升，水谷不別，而成久瀉，經(jīng)年不解，病程纏綿。但長期久瀉，后天不健，多表現(xiàn)為肌肉消瘦，動則氣喘，食后飽脹等氣血虧虛之象；又有口唇紅赤，舌尖紅，大便臭穢，或伴有肛門灼熱，里急后重，口渴喜飲，脈數(shù)，苔黃膩等熱毒蘊(yùn)結(jié)之癥。故治療時，雖有虛象，而不受補(bǔ)，清熱解毒，兼以扶正，熱象較輕者用葛根芩連湯［5］。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授認(rèn)為葛根芩連湯以葛根為主藥，對葛根及葛根證的分析應(yīng)是該方的關(guān)鍵。葛根主治項(xiàng)背強(qiáng)痛而下利者，而葛根證多見于體型較胖、面色黃暗、四肢肌肉松軟而項(xiàng)背部肌肉厚實(shí)拘緊的患者。如體型瘦長、膚色柔白，胸背扁平者，則應(yīng)慎用。且葛根證如舌暗紅者，則配黃芩、黃連、甘草，方如葛根黃芩黃連湯，主治下利，汗出，脈數(shù)，舌苔黃膩，伴有輕度項(xiàng)背強(qiáng)急感。如舌質(zhì)紅絳者，葛根就不適宜了［6］。以上三位學(xué)者分別從不同方面闡釋了葛根芩連湯的主治功用，陳潮祖教授強(qiáng)調(diào)升清止痢，杜雨茂教授著重清熱解毒兼以扶助正氣，黃煌教授認(rèn)為葛根證下利而見項(xiàng)背不舒，強(qiáng)調(diào)脾氣虛痰濕阻滯津氣不升。但三者均強(qiáng)調(diào)該方可治療下利，而不突出有無表證，甚至認(rèn)為該方主治為久病，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象，而非近期教材所載葛根芩連湯具有解表之功。但甘肅省名老中醫(yī)呂郁哉治療某男孩患麻疹，體溫高達(dá)41℃，脈洪大，嘔惡，舌苔厚膩，大便秘結(jié)，疏以葛根連芩湯，少加柴胡、酒軍。二劑疹透，四五日病愈［7］。

同樣是應(yīng)用葛根芩連湯，呂郁哉所治案例以高熱、便秘為主，不同于以上三位學(xué)者強(qiáng)調(diào)葛根芩連湯主治以下利為主，與不同類《方劑學(xué)》教材所載葛根芩連湯主治也不同。至此，應(yīng)該思考教材如何傳遞知識，才能使學(xué)生所學(xué)能更好地接近于臨床。

3 葛根芩連湯的現(xiàn)代使用對方劑學(xué)教學(xué)的啟示

結(jié)合以上學(xué)者對葛根芩連湯的臨床使用，可以看出，《方劑學(xué)》教材單從治法分類似乎難以適應(yīng)臨床實(shí)際。因?yàn)榉綇姆ǔ?，法隨證立，所以對證的把握應(yīng)是立方的根本，如傷寒學(xué)家胡希恕強(qiáng)調(diào)“方證是辨證論治的尖端”，不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，還是八綱六經(jīng)辨證，最終都要落實(shí)到方證上，如太陽病用發(fā)汗法，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥，才能取得預(yù)期的效果［8］。但證的關(guān)鍵是病機(jī)，即所列方劑必須適應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，才能方證相應(yīng)。而所學(xué)方劑皆為醫(yī)家在當(dāng)時狀態(tài)下針對疾病而設(shè)的，故要明確其原方所針對的病機(jī)，還應(yīng)回歸到原方創(chuàng)立時的背景下去分析。因此，《方劑學(xué)》教學(xué)改革之一應(yīng)以某一醫(yī)家為研究的切入點(diǎn)，以探討在其學(xué)術(shù)背景下針對某一疾病設(shè)立某方的特點(diǎn)。同時，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生發(fā)展是以五臟為核心的人體功能失調(diào)，故臟腑功能失常是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，因此，方劑學(xué)教學(xué)改革之二應(yīng)以臟腑辨證為切入點(diǎn)分析方劑的使用。

3.1 回歸原方，以醫(yī)家為方劑教學(xué)的切入點(diǎn)

通過以上分析可以看出，各時期的《方劑學(xué)》教材對葛根芩連湯突出其解表清里的作用，治療熱利。而不同學(xué)者則持大致兩種觀點(diǎn)，一則認(rèn)為該方所針對的病機(jī)為脾陽不足，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁熱內(nèi)生；一則認(rèn)為熱毒壅盛于胃腸是其主要病機(jī)。其可治療發(fā)熱、下利，甚至便秘，但所用皆為葛根芩連湯，是否其治療的這些病證有一個共同的病理機(jī)制呢？而原方究竟是如何設(shè)立的？《傷寒論》原文第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！保?］分析原文，本是桂枝證，太陽表虛證，潛在正氣虛，又誤用苦寒瀉下之藥，重傷脾陽，脾不升清，則津液難以布散，反成痰濕停滯胃腸，表現(xiàn)為下利不止。其病變核心在于脾不升清，故治療以促進(jìn)中陽升為核心以治本，選用葛根升清止瀉為君藥；而痰濕不除，蘊(yùn)而化熱，濕熱膠結(jié)，則下利不止，故以黃芩、黃連清熱燥濕以驅(qū)除濁邪；佐以甘草益氣健脾，和調(diào)諸藥。分析可見，全方所針對的病證以脾不升清，痰濕壅盛，胃腸氣機(jī)阻滯為主，故可見下利；而痰濕停滯，脾胃氣機(jī)失調(diào)，腑氣不通，則可見便秘；濁邪停滯，氣機(jī)阻滯，久之蘊(yùn)而化熱，則見高熱等。如此，則可解釋諸多學(xué)者將其用于治療下利、高熱、便秘等癥的緣由。同時，基于此分析，該方的使用也可推廣至全身以脾胃為主的部位津氣不足或濁邪壅滯所引起的病證，如項(xiàng)背不舒等。

結(jié)合以上，對于方劑的教學(xué)與學(xué)習(xí)，應(yīng)緊緊圍繞原方創(chuàng)立的背景去分析，而目前教材及臨床使用的每一個方劑多為古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)結(jié)晶，并經(jīng)歷了歷代臨床檢驗(yàn)，故方劑學(xué)的教學(xué)應(yīng)以某一醫(yī)家（如張仲景、李東垣、朱丹溪、張景岳等）創(chuàng)立的方藥為主，探討在其學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，針對某些疾病的組方用藥規(guī)律。

3.2 突出病機(jī)，以臟腑病證為方劑教學(xué)的切入點(diǎn)

人體是以五臟為核心的整體，疾病的發(fā)生是五臟功能失調(diào)的結(jié)果。如成都中醫(yī)藥大學(xué)陳潮祖教授認(rèn)為五臟生理功能都各具特性，肺主氣，宜宣降；脾胃主納運(yùn)，宜升降；肝藏血，宜疏調(diào)；心藏神，主血脈，宜明通；腎藏精，主水，宜藏化。五臟生理功能都與氣血津液的生化輸泄有關(guān)，反映了五臟宜通的共性。而在病理方面，無論是氣郁、痰凝、血瘀，還是食積、六淫外犯，一切原因?qū)е碌淖铚约膊?，其?nèi)在本質(zhì)都是五臟功能障礙。而根據(jù)五臟的共性和個性去分析病機(jī)、治法、方義，可以一目了然，所以五臟宜通也就成為分析病機(jī)、治法、方義的主導(dǎo)思想［4］。而上述方劑學(xué)教材把葛根芩連湯從最初列為表里雙解劑到清熱劑之清臟腑熱之方，也體現(xiàn)了對其的認(rèn)識以臟腑為切入點(diǎn)；同時諸學(xué)者對該方功用、主治的分析以脾胃病展開，也體現(xiàn)了其所治病癥以脾胃病變?yōu)楹诵?，故以某一個臟腑（心、肝、脾、肺、腎）為切入點(diǎn)，結(jié)合五臟生理病理特點(diǎn)，以五臟功能活動狀態(tài)與機(jī)體生命代謝所需基本物質(zhì)—?dú)?、血、津、精的盈、虛、通、滯的相關(guān)性為基礎(chǔ)，探討某一臟腑病證相關(guān)方劑的配伍規(guī)律，也是方劑學(xué)教學(xué)改革的重要方面。

但以上兩方面，都應(yīng)結(jié)合對該方的文獻(xiàn)研究、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究展開，以促使學(xué)生豐富對方劑的認(rèn)識，更加立體地認(rèn)識該方的傳承與發(fā)展。

［1］許濟(jì)群.方劑學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：90.

［2］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：117.

［3］周永學(xué).方劑學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：96.

［4］陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：301.

［5］杜雨茂.中醫(yī)臨床家杜雨茂［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：103.

［6］黃煌.張仲景五十味藥證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：94.

［7］呂郁哉，王文選，馮金明，等.中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話集錦［M］.蘭州：甘肅人民出版社，1981：7.

［8］馮世倫.中醫(yī)臨床家胡希恕［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：181.

［9］李心機(jī).傷寒論通釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：74.