張業(yè)祥

(肥城礦業(yè)集團中心醫(yī)院，山東肥城271608)

脛骨前表面僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋，外傷后可引起脛骨表面的皮膚、皮下組織壞死致大面積骨外露［1］，嚴重者伴骨壞死及感染。2007年12月～2011年6月，我們將局部雙蒂肌瓣移植聯(lián)合負壓封閉引流術﹙VSD﹚用于12例脛骨中段骨外露患者，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 外傷致脛骨中段骨外露患者12例，男10例，女2例;年齡21～47歲，平均35.7歲。皮膚缺損脛骨外露7例，外傷術后感染壞死致皮膚缺損骨外露5例;骨外露面積為5.0 cm×3.0 cm～12.0 cm ×3.5 cm。

1.2 治療方法 行局部雙蒂肌瓣聯(lián)合VSD:于硬膜外麻醉下股部上止血帶 ，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾被。首先切除創(chuàng)面無血運的軟組織及外露脛骨周圍瘢痕清除分泌物及死骨，鑿除骨外露皮質至出血，反復用3%雙氧水、生理鹽水沖洗傷口 ，用絡合碘原液浸泡3 min。再次沖洗、鋪巾、換手套。依缺損面積設計肌瓣:沿脛骨外側緣縱向切開皮膚至深筋膜，將脛前肌與脛骨趾長伸肌骨間膜及小腿筋膜分離后打開肌膜，將整塊肌肉向內(nèi)牽拉，與內(nèi)側筋膜或肌肉縫合。注意牽拉力不可過大，以免損傷血管束而引起肌肉血運障礙。如果脛前肌瓣不足以覆蓋創(chuàng)面，則于創(chuàng)面后緣游離腓腸肌，注意保護其營養(yǎng)血管，不必切斷其起止點。肌肉松弛后向前牽拉與脛前肌或筋膜縫合。松止血帶后觀察肌肉血運并止血。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀選擇合適的醫(yī)用海綿并裁剪，覆蓋于創(chuàng)面后采用連續(xù)縫合將海綿邊緣與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合固定。將生物透性薄膜粘貼密閉整個創(chuàng)面并使用系膜法密封引流管，密閉前用生理鹽水乙醇擦洗創(chuàng)面周圍，再以干紗布擦干，確保不漏氣。術后接床頭中心負壓裝置，持續(xù)40～60 kPa負壓吸引，以看見敷料收縮，手觸變硬，引流管見液體引出為度。觀察引流情況，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面漏氣時及時處理。7～10 d后拆除引流管，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況。肉芽生長良好的行中厚皮片或全厚皮片植皮，肉芽生長欠佳不適合植皮的予以外科換藥或清創(chuàng)，二次行VSD治療并待創(chuàng)面肉芽新鮮后植皮。植皮7～8 d后拆除加壓敷料。

2 結果

12例患者中1例因分泌物較多共行兩次VSD治療，12例創(chuàng)面肌瓣血液循環(huán)良好，無肌瓣缺血壞死，植皮全部成活。隨訪3～8個月，無骨外露及感染復發(fā);患者植皮后均獲得保護性皮膚感覺。踝關節(jié)功能最差者跖屈30°，背屈0°，最佳者與健側無明顯差別。

3 討論

脛前肌位于脛骨外側，緊靠脛骨，其血供來自脛前動脈，脛前動脈發(fā)出8～12支短小血管，呈階段性供養(yǎng)脛前肌。血管入肌后分成數(shù)支環(huán)繞肌肉，形成豐富的血管網(wǎng)，縱向間有小血管互相吻合［2］。比目魚肌為一扁平闊肌，其血供呈節(jié)段性分布，血供主要來自脛后動脈分支和外側腓動脈的分支［3］，脛后動脈始于比目魚肌腱弓處，從該肌下方下行達到踝部，途中向兩側肌腹的近端發(fā)出2～3個分支，是該肌的主要血管蒂，向遠側端發(fā)出3～5個分支，供給遠側部的血運［4］。

脛骨中段創(chuàng)面的修復以往常采用腓腸神經(jīng)筋膜蒂皮瓣、股前外側游離皮瓣、交腿皮瓣移植等方式修復。但這些修復方法的手術技術要求高，操作復雜，應用受限。本研究我們采用雙蒂脛前肌瓣、比目魚肌瓣移植修復，手術方式簡單，損傷小，可于脛前皮膚軟組織損傷存在壞死可能的脛腓骨骨折手術治療的同時，預防性的進行局部雙蒂肌瓣覆蓋脛骨。但如果脛骨骨折周圍的脛前肌及比目魚肌損傷嚴重，血運遭重度破壞，則不能選擇該方式修復。另外，肌瓣移位手術對供區(qū)功能的影響尚需大量的病例資料和完善的功能評價標準進一步探討。

VSD由德國ULM大學創(chuàng)傷外科Fleischmann等［5］所首創(chuàng)，其負壓引流材料適用于各種創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損、潰瘍及感染創(chuàng)面的修復，VSD治療期間不用換藥，可促進創(chuàng)面(尤其是慢性創(chuàng)面)愈合，避免感染，促進引流，改善引流區(qū)的血液循環(huán)［6］。劉強等［7］認為 VSD促進創(chuàng)面愈合的作用機理可能為:①增加創(chuàng)面血液供應，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長。②減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。③調節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解。④增加創(chuàng)面中PDGF、VEGF等細胞因子表達。

本研究結果顯示，局部雙蒂肌瓣移植聯(lián)合VSD治療脛骨中段骨外露肌瓣血運好，植皮全部成活。VSD的使用改善了脛前肌瓣及比目魚肌瓣的血液循環(huán)，有效避免了感染。二者結合提高了手術成功率，且操作簡單，效果確切，值得臨床借鑒。

［1］陳劍平，毛遠桂，劉德伍，等.脛骨鉆孔及后期自體皮移植治療大面積脛骨外露［J］.江西醫(yī)藥，2009，44(11):1057-1058.

［2］田勇.應用脛前肌瓣修復脛骨骨髓炎合并軟組織缺損［J］.中國骨傷雜志，2006，19(10):622.

［3］陳振光，潭金海，方祥源，等.比目魚肌內(nèi)側半肌脛骨骨膜逆行移位的臨床研究［J］.中華實驗外科雜志，2000，17(2):122-123.

［4］岑海洋，鄧國三.內(nèi)側半比目魚肌瓣在修復脛骨外露創(chuàng)面中的應用［J］.中華顯微外科雜志，2000，23(3):226.

［5］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing gas treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488-492.

［6］王霞，余群洪，黃衛(wèi)虎，等.應用封閉負壓引流技術治療復雜創(chuàng)面的臨床療效觀察［J］.江西醫(yī)藥，2010，45(4):325-326.

［7］劉強，趙天蘭，于道江，等.對28例皮膚軟組織缺損患者應用負壓封閉引流技術的體會［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(1):47-48.