吳貴明,鐘洪亮

(福建商業(yè)高等專科學(xué)校 辦公室,福建 福州 350012)

2010年3月30日美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了醫(yī)療保障體系改革補(bǔ)充法案——預(yù)算協(xié)調(diào)法案,標(biāo)志著美國醫(yī)改立法程序的最終完成?；仡櫭绹鐣Ｕ习l(fā)展史,從羅斯福、 杜魯門、 肯尼迪、 約翰遜到克林頓,無不把推動醫(yī)療保障改革與實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保作為競選演講的亮點(diǎn)與經(jīng)濟(jì)內(nèi)政的重點(diǎn)。但每次改革都會面對巨大的阻力,只有約翰遜的兩種醫(yī)療機(jī)制(公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制、 美國政府醫(yī)療保障體系制度)獲得成功。此次,奧巴馬政府全民醫(yī)療保障體系改革法案的順利推進(jìn),其價(jià)值將不僅僅局限于美國,對其他國家社會保障改革與發(fā)展亦有著重要的理論與借鑒意義。

一、 美國醫(yī)療保障體系改革進(jìn)程

保羅·克魯格曼和羅賓·威爾斯2006年就在《紐約時(shí)報(bào)》發(fā)文,稱美國醫(yī)療服務(wù)缺乏效率,醫(yī)療服務(wù)私人供給不僅沒有增加價(jià)值反而增加了成本。龐大的醫(yī)療保障體系支出、 低效率的醫(yī)療服務(wù)以及健康人力資本下降,嚴(yán)重制約了美國經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展?？v觀世界各國社會保障,美國是唯一一個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國家。美國統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2009年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重17%,醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2萬億元,覆蓋率卻僅為85%,其中私人醫(yī)療保障體系覆蓋率高達(dá)65.2%,尚有4600萬人缺乏基本醫(yī)療保障體系,2007年美國破產(chǎn)家庭中的62.1%是由于“醫(yī)療費(fèi)用過高”造成,“看病貴、 看病難”問題突出。《人類發(fā)展報(bào)告2007/08》顯示,2005年美國居民出生時(shí)預(yù)期壽命為77.9歲,列世界第28位,低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家； 2005年美國嬰兒死亡率為6‰,心臟病患者死亡率,也顯著高于其他經(jīng)合組織成員。這也是奧巴馬上臺執(zhí)政后再一次將醫(yī)改提上議事日程的重要原因。

(一)美國醫(yī)療保障體系改革日志

美國公共政策的決策由國會主導(dǎo),國會中各種委員會的影響力大,程序復(fù)雜。此次醫(yī)改法案從提出到簽署歷時(shí)14個(gè)月。形成過程主要經(jīng)歷了四個(gè)階段：

眾議院審議階段： 總共進(jìn)行了五次投票表決,2009年11月7日眾議院以220/215(通過須218票),通過近2000頁眾議院版本醫(yī)改法案,總額約為1.2萬億美元；

參議院審議階段： 在美國的公共政策決策過程中,參議院至關(guān)重要,基本上可以認(rèn)為其重要性高于眾議院。參議院總共進(jìn)行了四次投票表決,12月24日,美國參議院以60/39票通過全面醫(yī)療改革法案,總額約為8710億美元*參議院醫(yī)改草案關(guān)鍵數(shù)據(jù)： 3950億美元的聯(lián)邦政府開支,用于擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目,擴(kuò)大窮人的醫(yī)保覆蓋面。4360億美元為聯(lián)邦支付醫(yī)保的特別經(jīng)費(fèi),主要補(bǔ)貼那些不能通過雇主獲得醫(yī)保的人群(大部分為收入在貧困線4倍以下者)購買醫(yī)保。3980億美元為新征稅,包括對高額醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃征稅,對健康保險(xiǎn)、 藥物和設(shè)備制造商征收的新稅費(fèi),以及對高收入者征收更高的個(gè)人所得稅。4830億美元是預(yù)計(jì)在Medicare和其他項(xiàng)目削減的開支,包括為私人醫(yī)療保險(xiǎn)管理設(shè)置的所謂優(yōu)級項(xiàng)目(Advantage Program)的支付費(fèi)用和采用新計(jì)費(fèi)方式減少給醫(yī)院的支付費(fèi)用。3100萬以前沒有保險(xiǎn)的人將在2019年獲得醫(yī)保。2300萬人在這個(gè)國家仍無醫(yī)療保險(xiǎn)。(丁萍.美國醫(yī)改方案有望全面推行[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2010-1-11；David Carey，Bradley Herring，Patrick Lenain.Health Care Reform in the US[R].Economics Department Working Paper，No.665，2009.)。為得到民主黨議員一致認(rèn)同,法案還刪除國營醫(yī)保內(nèi)容。

兩院聯(lián)合審議階段： 參議院通過后,依照程序參眾兩院必須組成聯(lián)合工作組,將參議院的法案與11月眾議院通過的法案合并,最終達(dá)成一個(gè)妥協(xié)版,在次年年初分別由參眾兩院再次投票。2010年2月25日,奧巴馬主持召開兩黨醫(yī)改峰會,圍繞控制醫(yī)療成本、 改革醫(yī)療保險(xiǎn)市場、 削減政府預(yù)算赤字、 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面等方面展開磋商。3月21日,美國國會眾議院以219/212通過參議院醫(yī)改方案。緊接著3月25日,美國參議院以56/43票通過修正后的醫(yī)療保障體系改革補(bǔ)充法案,即“預(yù)算協(xié)調(diào)”法案。

總統(tǒng)簽署法案階段： 2010年3月23日奧巴馬簽署《Health care reform in the United States》, 3月30日簽署了醫(yī)療保障體系改革補(bǔ)充法案,即“預(yù)算協(xié)調(diào)”法案,標(biāo)志美國醫(yī)改立法程序完成。

(二)美國醫(yī)療保障體系改革利益群體博弈

在美國,醫(yī)療保障體系的改革實(shí)質(zhì)就是對政府、 商業(yè)醫(yī)療保障體系公司、 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、 公眾等群體利益格局的重組和資源的再分配。如何平衡制度改革受益者和受損者,是美國各界普遍關(guān)注的政策議題。國會在美國公共政策決策體制中占主導(dǎo)地位,但其主要任務(wù)就是召開聽證會,讓各利益相關(guān)者在立法委員面前充分辯論。這是利益表達(dá)的關(guān)鍵機(jī)制。

首先,三大利益集團(tuán)的訴求?？v觀美國歷次醫(yī)療保障體系改革,無不是商業(yè)保險(xiǎn)公司、 藥品企業(yè)和醫(yī)師協(xié)會組建強(qiáng)大的院外游說集團(tuán),導(dǎo)致其最終失敗。如,克林頓時(shí)期改革計(jì)劃出臺數(shù)月后,醫(yī)師協(xié)會、 保險(xiǎn)公司和藥品小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)花費(fèi)數(shù)億美元宣傳希拉里的“大政府、 高稅收”是徹底“違背了美國中產(chǎn)階級的道德觀”[1],使克林頓和希拉里的努力最終付之東流。此次醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、 低成本”的目標(biāo),也涉及到這三大利益集團(tuán)。(1)商業(yè)保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制。商業(yè)保險(xiǎn)公司為盈利,只選擇收入高、 身體健康的人參保。依照法案,政府將嚴(yán)格監(jiān)管保險(xiǎn)公司等,全民醫(yī)保目標(biāo)也將擠壓利潤空間,加大運(yùn)營成本。因此,健康保險(xiǎn)計(jì)劃聯(lián)合會花費(fèi)100多萬美元進(jìn)行廣告宣傳,號召民眾向議員施壓,反對醫(yī)改； (2)藥品企業(yè)強(qiáng)調(diào)利潤。醫(yī)改方案要求在處方上更多地使用便宜而有效的適宜藥品、 適宜技術(shù),降低醫(yī)療費(fèi)用,藥品企業(yè)的利潤受到威脅； (3)醫(yī)師協(xié)會,也認(rèn)為醫(yī)改損害醫(yī)生的既得利益。3月26日,美國內(nèi)科及外科醫(yī)師協(xié)會向華盛頓一家地區(qū)法院提起訴訟,以醫(yī)改法案違反憲法為由要求予以撤銷。

其次,民眾的表達(dá)。在美國,民眾可以通過各種方式直接參與各個(gè)層面的政策辯論,當(dāng)然由于缺乏話語表達(dá)的能力和機(jī)會,也常以游行、 示威等方式表達(dá)立場和意見。民眾是否支持不僅決定醫(yī)改能否順利實(shí)施,更關(guān)系到奧巴馬及民主黨的政治前途。擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋范圍,意味著更多低收入個(gè)人和家庭將享受醫(yī)補(bǔ),最大受益者是沒有醫(yī)保的美國人。而對于富裕階層而言,醫(yī)改意味著要交更多稅,與更多人“瓜分”有限的醫(yī)療資源,享受的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量也可能降低。2010年4月19日,美國獨(dú)立戰(zhàn)爭爆發(fā)235周年紀(jì)念日,數(shù)百名荷槍實(shí)彈的美國民眾到華盛頓附近集會,抗議醫(yī)改方案強(qiáng)迫民眾購買醫(yī)保。他們認(rèn)為法案違反“憲法原則”,因而有權(quán)進(jìn)行武裝抵抗。范德伯格指出“如果我知道我無法在聯(lián)邦法庭上獲得公正的審判……那么,我寧愿選擇非正式的武力決斗。我們的國家正走向內(nèi)戰(zhàn)的邊緣,在有人受傷之前,政府必須設(shè)法阻止這一切。美國民眾已經(jīng)被逼得無路可退了,這正像當(dāng)年英格蘭國王逼迫美國先民們拿起武器進(jìn)行抵抗時(shí)的情況一樣”[注]柳洪杰. 美民眾在華盛頓附近持槍抗議矛頭直指奧巴馬[J]. 中國日報(bào), 2010-4-21.。

再次,政黨的競爭。早在競選之初,奧巴馬和麥凱恩在高質(zhì)量、 可支付全民醫(yī)療保障體系的價(jià)值戰(zhàn)略上就存在根本性分歧。奧巴馬重視公私混合的公共性解決方案,麥凱恩則提出以市場為導(dǎo)向的發(fā)展戰(zhàn)略。民主黨指責(zé)麥凱恩計(jì)劃的“不安全”,共和黨回應(yīng)奧巴馬計(jì)劃“太大膽”。自醫(yī)改啟動以來,歷次投票表決中共和黨人幾乎無一例外地投了反對票。就在奧巴馬簽署醫(yī)保改革落筆僅僅7分鐘之后,來自13州[注]參與訴訟的13個(gè)州包括： 佛羅里達(dá)州、 南卡羅來納州、 內(nèi)布拉斯加州、 得克薩斯州、 密歇根州、 猶他州、 賓夕法尼亞州、 阿拉巴馬州、 南達(dá)科他、 愛達(dá)荷、 華盛頓、 科羅拉多州和路易斯安那州。其中,只有路易斯安那州檢察總長為民主黨籍人士,其余均為共和黨籍。的檢察長們同時(shí)向法院提出訴訟,稱醫(yī)保法案要求所有人購買保險(xiǎn)違反聯(lián)邦憲法,侵犯了各州的憲法權(quán)利。近期幾項(xiàng)民調(diào)顯示,超過半數(shù)美國人不認(rèn)同“大政府、 高赤字”的醫(yī)改方案,奧巴馬的支持率已經(jīng)跌至50%以下,國會支持率跌至17%,51%的受訪者認(rèn)為應(yīng)該改選國會增加新人來代表民意。

第四,智庫的話語。美國智庫是由專家、 學(xué)者組成的獨(dú)立、 非營利、 專業(yè)化的政策研究機(jī)構(gòu),在美國公共政策制定過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。它們從專業(yè)化的角度研究國內(nèi)外政治、 經(jīng)濟(jì)、 社會、 自然科學(xué)發(fā)展動態(tài)和趨勢,向政府提出政策建議與措施,培養(yǎng)和輸送決策人才,引導(dǎo)社會共識,其社會影響力延伸到內(nèi)政外交的各個(gè)領(lǐng)域,甚至被稱為“第五種權(quán)力”。此次醫(yī)改法案推進(jìn)中,不同立場、 獲得不同群體民眾支持的智庫利用各種資源,表達(dá)各自不同的立場、 意見并展開激烈的辯論。智庫所進(jìn)行的政治動員、 所提供的醫(yī)療保障體系行動路標(biāo)、 所設(shè)計(jì)的醫(yī)保制度模式對醫(yī)改法案的完善都發(fā)揮了重要影響。如,《美國健康未來法案》起草者美國參議院財(cái)政委員會主席、 蒙大拿州民主黨參議員麥克思·博庫思(Max Baucus),早在2008年11月就完成了研究報(bào)告《呼吁行動： 醫(yī)改2009》。為完成此研究報(bào)告,2008年博庫思共召集9次聽證會,1次各利益相關(guān)者代表參加的醫(yī)療峰會,還在蒙大拿州“走透透”,廣泛聽取民眾的意見。除正式活動外,他還參與到國會兩黨的眾多院外活動,深入地了解不同利益相關(guān)者的意見。[注]顧昕. 美國醫(yī)改任重道遠(yuǎn),從“征求意見稿”預(yù)見未來發(fā)展趨勢[J]. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考, 2009(22): 39-44. 在美國, 國會議員領(lǐng)銜提出的法案草案一旦獲得通過,這一法案除了其本身的名稱之外,常常以領(lǐng)銜者的名字命名。智庫這種條理化、 科學(xué)化、 系統(tǒng)化的意見表達(dá),聚合了民意,表達(dá)了民意,引導(dǎo)了民意,對醫(yī)改法案的完善產(chǎn)生了直接影響,成為溝通民眾與政治家的重要橋梁。

二、 美國醫(yī)療保障體系改革內(nèi)容與預(yù)期

不難發(fā)現(xiàn),無論是三大利益集團(tuán)、 民眾、 政黨還是智庫,通過負(fù)責(zé)任的辯論,充分的利益表達(dá),并在公眾中形成廣泛討論,建立起穩(wěn)固的政策必要性基礎(chǔ),形成社會共識,促進(jìn)了醫(yī)改方案透明度更高、 精細(xì)度更準(zhǔn)、 邊界更清晰。各利益相關(guān)者的博弈使醫(yī)改法案出臺困難重重,但從不同角度不斷的“挑錯”促進(jìn)了醫(yī)改法案不斷完善,不至于對其他人造成直接而嚴(yán)重的損害,有效地實(shí)現(xiàn)了“帕累托”改進(jìn)。

(一)美國醫(yī)療保障體系改革的內(nèi)容

從利益博弈內(nèi)容來看,參眾兩院的醫(yī)改版本法案至少在三個(gè)方面存在較大分歧。第一個(gè)爭議焦點(diǎn)在于有無“國營醫(yī)?！眱?nèi)容。民主黨視國營醫(yī)保為引進(jìn)競爭、 降低政府醫(yī)保開支、 為民眾提供可支付得起的醫(yī)療保險(xiǎn)的不可或缺的策略,共和黨則認(rèn)為其是對個(gè)人選擇權(quán)的侵犯。因此,眾議院版本包括國營醫(yī)保,目的是讓政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私營保險(xiǎn)公司展開競爭,向投保人群提供廉價(jià)多樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品。參議院版本則規(guī)定政府可選定私營機(jī)構(gòu)承包經(jīng)營國家保險(xiǎn)計(jì)劃。第二個(gè)爭議焦點(diǎn)在于聯(lián)邦補(bǔ)貼能否用于墮胎。眾議院版本嚴(yán)禁將聯(lián)邦醫(yī)保補(bǔ)貼用于墮胎手術(shù),參議院則采取較為寬松立場。第三個(gè)爭議焦點(diǎn)在于如何籌資支付醫(yī)改法案。眾議院版本提出向富裕階層增稅以彌補(bǔ)資金缺口,即建議對個(gè)人年收入50萬美元和家庭年收入100萬美元者,征收5.4%收入附加稅。參議院則堅(jiān)持以高額保單征稅方式獲得資金,即建議對個(gè)人保單保費(fèi)超過0.85萬美元或家庭保單保費(fèi)超過2.3萬美元者,征收40%消費(fèi)稅。

經(jīng)過反復(fù)博弈,醫(yī)改法案基本達(dá)成共識： (1)放棄開展與私營保險(xiǎn)公司競爭的公共醫(yī)保計(jì)劃,即國營醫(yī)保； (2)更改墮胎條款,即為確?，F(xiàn)行法律“有效且有強(qiáng)制力”,對以公共資金補(bǔ)貼墮胎的法律限制不會改變。(3)調(diào)整資金籌集策略。政府對年收入超過20萬美元的個(gè)人和年收入超過25萬美元的家庭加征個(gè)人所得稅,稅率從原來的1.45%提高至2.35%。法案還規(guī)定,政府對個(gè)人保單保費(fèi)超過1.02萬美元和家庭保單保費(fèi)超過2.75萬美元者征收40%消費(fèi)稅,這一規(guī)定暫定從2013年開始執(zhí)行； (4)增設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)交易所”,資助公民和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險(xiǎn),享受與大企業(yè)員工或聯(lián)邦政府雇員同樣優(yōu)惠的保險(xiǎn)費(fèi)率； (5)通過稅收優(yōu)惠等鼓勵缺乏商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)購買能力的家庭參保； (6)增設(shè)“小企業(yè)健康稅優(yōu)計(jì)劃”,促進(jìn)小企業(yè)為員工提供團(tuán)購型醫(yī)療保險(xiǎn)； (7)降低公立窮人醫(yī)療保險(xiǎn)和州立兒童醫(yī)療保險(xiǎn)資格標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施強(qiáng)制性兒童醫(yī)療保險(xiǎn),每個(gè)兒童至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn),子女可以享用父母的醫(yī)保服務(wù)至26歲。力促從制度全覆蓋到人人全覆蓋； (8)要求所有大企業(yè)必須為員工集體購買醫(yī)療保險(xiǎn),或者參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)； (9)重視監(jiān)管,法案明確不得拒保,確保最低給付水平和確立最高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)新的全民健保法案,2014年起大多數(shù)美國人都必須購買醫(yī)療保險(xiǎn),否則將面臨每年至少695美元的罰款； (10)保險(xiǎn)企業(yè)不得在投保人患病后單方面終止保險(xiǎn)合同,不得對投保人的終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限。投保人如因過往病史遭拒保,可申請醫(yī)療補(bǔ)助。2014年后,任何保險(xiǎn)企業(yè)不得以投保人過往病史為由拒絕保險(xiǎn)或收取高額保費(fèi)； (11)政府建立專門機(jī)構(gòu)監(jiān)督和評估保險(xiǎn)企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整,有權(quán)否決不合理的保費(fèi)上調(diào)方案。

(二)美國醫(yī)療保障體系改革的預(yù)期

改革的預(yù)期目標(biāo)是,通過向中產(chǎn)階級提供稅收減免及擴(kuò)大針對低收入群體的醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃覆蓋范圍,使目前3200萬沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人獲保,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋率從85%提升至95%左右。同時(shí),還要為已享有醫(yī)療保障服務(wù)的人提供更多的安全保障,如將投資110億美元用于全美1200多家社區(qū)健康中心改建,提升服務(wù)質(zhì)量； 緩解醫(yī)療保障體系對政府、 企業(yè)和家庭帶來的開支增長壓力。法案測算在生效后第一個(gè)10年內(nèi)力促預(yù)算赤字減少1380億美元,在第二個(gè)10年內(nèi)減少1.2萬億美元[注]這份最終法案將在10年內(nèi)耗資9400億美元,其中4660億美元將用來給中低收入人群提供減免稅等稅收優(yōu)惠以購買保險(xiǎn),4340億美元用以擴(kuò)大旨在幫助低收入人群的聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃,另外400億美元用來給小企業(yè)提供稅收優(yōu)惠以便他們給員工提供醫(yī)保。。通過這三類改革計(jì)劃,在實(shí)現(xiàn)內(nèi)部財(cái)務(wù)收支平衡的同時(shí),較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)徹底的制度變遷。

值得一提的是,2009年3月5日,奧巴馬在白宮主持了關(guān)于美國醫(yī)療改革的討論,來自50個(gè)州的9000人參與了討論。無論是民主黨還是共和黨,無論是醫(yī)療服務(wù)的提供方、 保險(xiǎn)方還是參與方都達(dá)成了明確共識： 美國的醫(yī)療體系亟待改革并十分迫切。事實(shí)上,參與討論者并不否認(rèn)政府發(fā)揮作用,但更關(guān)注政府在改革后的醫(yī)療系統(tǒng)中作用的范圍,即“政府責(zé)任的邊界”。共和黨以及民眾反對政府過多干預(yù)市場,反對增加稅收,并擔(dān)心“政府接管醫(yī)療體系”會“破壞美國價(jià)值觀和生活方式”等。博弈結(jié)果,美國此次法案最大限度地保持市場機(jī)制在醫(yī)保制度中的作用與地位,采用漸進(jìn)主義和政府主導(dǎo)的策略,保有多元主義的公私混合特質(zhì)； 全民醫(yī)改僅是以稅優(yōu)以及制度微調(diào)來促使其降低費(fèi)用、 改善服務(wù)、 增加參保者,以實(shí)現(xiàn)“低成本、 廣覆蓋”。

因此,改革后美國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域還是通過擴(kuò)大市場模式和創(chuàng)新制度設(shè)計(jì),增加個(gè)人的自主選擇權(quán)和便攜性,實(shí)現(xiàn)“基本上人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利”。(1)保護(hù)選擇性。通過設(shè)立公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及參與服務(wù)供給競爭,確保公民能據(jù)需選擇醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)生； (2)強(qiáng)化成本控制。成立由醫(yī)生和醫(yī)療專家組成的獨(dú)立委員會,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、 欺詐行為和高額的管理費(fèi)用,減少不必要的醫(yī)療檢查、 服務(wù)及其他只增加成本不改善醫(yī)療作用的無效行為； (3)保護(hù)家庭財(cái)政健康。通過減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以及企業(yè)、 個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出,保護(hù)公民不因病致貧返貧； (4)增加預(yù)防保健投入。增加預(yù)防性治療服務(wù),以減少肥胖、 缺乏運(yùn)動、 吸煙等,提高健康人力資本存量； (5)便攜性。醫(yī)療保險(xiǎn)可以隨就業(yè)、 生活區(qū)域的變化而自由進(jìn)行轉(zhuǎn)移； (6)實(shí)現(xiàn)全民普享。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上升至95%以上； (7)改善病患醫(yī)療安全,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量； (8)醫(yī)療資源分布更公平,改變20%人群醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用80%的局面； (9)推動相關(guān)的改革項(xiàng)目,協(xié)助醫(yī)生將病人的需要放在第一位,而不是強(qiáng)調(diào)預(yù)防性藥物的使用。

世界各國醫(yī)療保障體系發(fā)展史表明,盡管各國國情不同、 醫(yī)保發(fā)展階段不同,但總體發(fā)展趨勢和發(fā)展方向是趨同的[注]詳可參閱鄭秉文. 美國福利社會與歐洲福利國家之辨析——奧巴馬醫(yī)改述評[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2010(5): 1-2； 魏華林、 彭曉博. 醫(yī)療保險(xiǎn)改革的征途及其境界[J]. 保險(xiǎn)研究, 2010(3): 115-121.。通過上述分析,我們發(fā)現(xiàn)此次美國醫(yī)改也符合世界性發(fā)展趨勢,通過逐步實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)療保障制度的“三個(gè)轉(zhuǎn)變”,即由疾病保險(xiǎn)向醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變； 由醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變； 由健康保險(xiǎn)向健康管理轉(zhuǎn)變,使健康保險(xiǎn)更好地服務(wù)于人類發(fā)展。

三、 美國醫(yī)療保障體系改革引發(fā)的思考及其對中國的啟示

在全球金融危機(jī)的背景下,醫(yī)改法案在沒有獲得一張共和黨支持票的情況下通過,在美國歷史上開創(chuàng)先河,是一場規(guī)?？涨啊?任務(wù)艱巨、 爭論激烈、 過程曲折的重大社會改革[2]。此次醫(yī)療保障體系也被視為1935年美國國會通過《社會保障法》及1965年創(chuàng)立“醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃”以來美國社會保障領(lǐng)域最重大的變革。雖然中美面臨不同的政治體制、 社會基礎(chǔ)、 文化背景、 醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、 制度改革范疇、 改革難易程度等,處于相異的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。但在改善參保的公平性目標(biāo)、 規(guī)范醫(yī)師行為、提高服務(wù)效益等方面還是有較大的共通之處。縱觀整個(gè)改革發(fā)展歷程與制度變革,美國此次醫(yī)改在社會保障的政府責(zé)任邊界、 利益群體的利益表達(dá)、 以及政策目標(biāo)定位與操作彈性、 健康風(fēng)險(xiǎn)管理意識等方面都令人深思,并給我們啟迪。

(一)社會保障的政府責(zé)任邊界

從根本上說,此次美國醫(yī)改就是政府與市場、 公平與效率價(jià)值觀的博弈,是后危機(jī)時(shí)代關(guān)于政府與市場、 公平與效率之間相互作用、 組合方式的新認(rèn)識。社會保障的政府責(zé)任邊界取決于社會保障理念。在奧巴馬多次的演講中都展示一種理念,人人享有基本的安全保障(包含社會保障在內(nèi)),不僅不會造成效率的損失,反而會為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供新的動力,如人力資本提升等。這種把社會保障當(dāng)作一種生產(chǎn)要素的認(rèn)識,是對社會保障功能的拓展,使社保成為了一種人力資本投資的工具,一種風(fēng)險(xiǎn)防范和社區(qū)發(fā)展的重要工具。社會保障制度對整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展產(chǎn)生的工具性效益,不僅可以直接提高生產(chǎn)力,而且還可以得到較高的社會回報(bào)與國家競爭力提升。在中國社會保障改革與發(fā)展過程中還應(yīng)堅(jiān)持公益性和政府主導(dǎo)原則,把社會保障制度作為經(jīng)濟(jì)飛躍內(nèi)生型拉動力即第四驅(qū)力,應(yīng)是新時(shí)期中國社會保障改革中政府責(zé)任的著力點(diǎn)和突破口。

在應(yīng)對全球性金融危機(jī)中,社會保障作為反危機(jī)和反周期的重要調(diào)控工具已在世界各國得到廣泛應(yīng)用,擴(kuò)大社會保障的政府責(zé)任邊界如社會保障覆蓋面擴(kuò)大、 救助力度加大和國有化復(fù)歸儼然成為一種趨勢?？v觀世界社會保障發(fā)展史,政府包辦與過度市場化兩個(gè)極端都是不科學(xué)的,政府與市場是相輔相成的。在公共衛(wèi)生服務(wù)以外的一般醫(yī)療服務(wù)中,政府和市場各自應(yīng)扮演什么樣的角色,我們認(rèn)為既不能主張由政府來直接主辦或包辦整個(gè),也不能將政府責(zé)任僅僅局限于公益性醫(yī)療保障。既要發(fā)揮政府在醫(yī)療保障制度中主導(dǎo)作用的同時(shí),又要積極引進(jìn)市場因素、 創(chuàng)新設(shè)計(jì)、 加強(qiáng)供方競爭從而提高服務(wù)質(zhì)量和效益。2009年中國新醫(yī)改方案出臺以來,公益性和政府主導(dǎo)成為醫(yī)改的核心,而問題關(guān)鍵在于如何有效發(fā)揚(yáng)中國的社會主義制度優(yōu)勢,政府失靈后如何引入市場機(jī)制提高效率。在人的可行能力以及人類發(fā)展理念越來越普及的情況下[注]在上世紀(jì)90年代以前,“人類發(fā)展理念”(human development)還沒有提出,但越來越多的人已經(jīng)認(rèn)識到,公共醫(yī)療、基礎(chǔ)教育、公共就業(yè)等基本公共服務(wù)對于提高人的綜合素質(zhì)有直接影響，而后者又直接影響到人的發(fā)展。上世紀(jì)90年代初，阿巴蒂亞·森用“可行能力”概括了公共醫(yī)療等與人的發(fā)展之間的關(guān)系。一個(gè)人的可行能力指的是,此人有可能實(shí)現(xiàn)的、 各種可能的功能性活動的組合?？尚心芰?shí)質(zhì)上是一種自由,是有能力在可供選擇的范圍內(nèi)作出選擇的實(shí)質(zhì)自由。因此,相應(yīng)的邏輯推理是,要保障人的實(shí)質(zhì)自由,必須提高人的可行能力； 而要提高人的可行能力,基本條件之一是要有基本的公共服務(wù)保障。(匡賢明.美國醫(yī)改的啟示[N]. 中國證券報(bào),2010-1-4),這些都只是一個(gè)技術(shù)性的問題。

此外,還要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品產(chǎn)業(yè)的改革,加強(qiáng)監(jiān)管力度,尤其第三方監(jiān)管醫(yī)保保費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié),減少不必要的醫(yī)療支出,提高醫(yī)療效率。因此,在維護(hù)各相關(guān)部門改革積極性的同時(shí),為確保醫(yī)改的公益性方向,建立科學(xué)的政府責(zé)任體系。關(guān)鍵是建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,明確各級政府的監(jiān)管職責(zé)。在筆者看來,承擔(dān)起社會保障投資主體角色是政府主導(dǎo)作用的具體表現(xiàn),政府從社會保障的后方走向前臺。中國政府應(yīng)主導(dǎo)多元化供給,促進(jìn)資金籌集和服務(wù)輸送系統(tǒng)構(gòu)建方面公共部門和社會伙伴的合作。多元化的供給策略更有助于無縫隙社會保障公共服務(wù)系統(tǒng)的形成,建成覆蓋全國城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(二)社會保障政策的利益群體的利益表達(dá)

在美國,公共政策制定是由立法部門主導(dǎo),公共政策法案就是具體的游戲規(guī)則,而不是空泛的原則性陳述。因此,法案的起草必須是逐一修訂,國會議員也必須逐條加以討論,并反復(fù)召開聽證會。這次醫(yī)改法案修訂過程中三大利益集團(tuán)、 政黨、 智庫、 民眾等利益相關(guān)者,充分表達(dá)了各自不同的立場、 意見與需求,以期在政策出臺時(shí)各方利益得到兼顧,實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。相比之下,中國雖然新醫(yī)改八套方案一半以上為各智庫提供,其開放性和透明性較之前大大提高了,但制定過程封閉性和神秘性依然顯著。對于國務(wù)院各部委的協(xié)調(diào)過程公眾依然模糊,甚至“所有研究機(jī)構(gòu)都簽了保密協(xié)議,未經(jīng)醫(yī)改協(xié)調(diào)小組允許,研究報(bào)告不能隨便向外透露”[注]轉(zhuǎn)引自. 王傳玲. 智庫與醫(yī)改的博弈[N]. 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道,2010-4-11.。醫(yī)療保障體系改革涉及諸多利益集團(tuán)或者利益群體,必然遭遇既得利益階層的阻力,要突破這些阻力,既要有強(qiáng)勁推動力,也要有穩(wěn)妥解決各方利益矛盾的措施。在各方利益并沒有得到充分表達(dá)與兼顧的情況下,政策的科學(xué)性與可持續(xù)性必將受影響。如何設(shè)計(jì)科學(xué)的群體利益表達(dá)機(jī)制、 實(shí)現(xiàn)途徑以及博弈平臺,就成為醫(yī)療保障體系可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵議題。

利益表達(dá)機(jī)制上,首先要明確享有基本社會保障公共品是每個(gè)公民基本的社會權(quán)利,這是全民共享的前提。其次要擴(kuò)大智庫范圍并提高智庫參與政策制定的透明度,以期系統(tǒng)化、 科學(xué)化與條理化陳述不同利益群體訴求,尤其是弱勢群體。社會保障公共需求趨于多元化,決策風(fēng)險(xiǎn)增大,通過智庫對改善當(dāng)前社會政策存在的諸多群體利益盲視問題,監(jiān)督和改善政策,以增進(jìn)廣大弱勢群體的社會福利。第三,建立健全各利益相關(guān)者參與政策制定的法律法規(guī),確保不同利益相關(guān)者參與質(zhì)量監(jiān)管和制度評價(jià)的話語權(quán),促成各利益相關(guān)方參與協(xié)商的定價(jià)機(jī)制形成。

利益表達(dá)途徑上,首先,要充分利用各類媒體資源,使利益表達(dá)公開化、 顯性化、 規(guī)范化。在當(dāng)代中國,特定群體尤其弱勢群體的利益時(shí)需要各類媒體去發(fā)現(xiàn)、 訴求和表達(dá)的。其次,充分發(fā)揮各類行業(yè)組織、 社會群團(tuán)組織如工會、 婦聯(lián)、 工商聯(lián)等的作用,并采取各種措施提高他們的參政議政能力。再次,要平衡政策制定過程中各利益相關(guān)者代表比例。特別要提高弱勢群體代表比例,讓他們形成自己的力量、 自己的組織、 有自己的聲音、 有爭取自己利益的途徑。

利益博弈平臺建設(shè)上,雖然中國沒有美國那樣明顯爭鋒的利益集團(tuán),但在現(xiàn)有醫(yī)療保障體制下形成的既得利益群體也不少,僅藥品銷售背后就是一個(gè)長長的利益鏈條。中國醫(yī)改應(yīng)借鑒美國做法,著力完善各利益主體利益博弈的平臺,尤其要建設(shè)全國性的統(tǒng)一平臺,促進(jìn)各類群體的利益訴求在統(tǒng)一平臺上得到全面、 真實(shí)、 有效的反映。

(三)社會保障的目標(biāo)定位與政策操作彈性

無論是美國社會保障體系,還是此次美國醫(yī)療保障改革法案,其一攬子制度設(shè)計(jì)思想都是一脈相承的,表現(xiàn)出目標(biāo)定位清晰與可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。國會五個(gè)版本的醫(yī)改方案對于醫(yī)療籌資體系改革的各環(huán)節(jié)如償付模式、 對投保個(gè)人的要求、 覆蓋面、 對企業(yè)的要求、 成本、 個(gè)人如何選擇保險(xiǎn)計(jì)劃、 政府補(bǔ)貼、 公共保險(xiǎn)計(jì)劃的細(xì)節(jié),以及與原有老年、 殘疾醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系等各方面,都是精準(zhǔn)到定量、 制度安排也明確到具體部門。其中,許多責(zé)任甚至細(xì)致到部門的辦公室級別,費(fèi)用測算也精確到千美元。此外,還有對不同收入的家庭和人員實(shí)行差別補(bǔ)貼和征稅的政策。顯然,美國這種政策的精細(xì)化程度較高,管理針對性也強(qiáng)。相比之下,我國出臺的社會保障政策都是比較宏觀的總體框架,具體政策表述也比較宏觀與原則性。各地和各部門缺乏統(tǒng)一化和細(xì)節(jié)化的改革操作流程,具體改革政策和財(cái)政投入在各地的執(zhí)行過程中也“各具特色”,地方政府“積極探索”的空間很大,政策操作彈性大。30多年來,中國社會保障改革與發(fā)展中各地的積極探索,在取得很大成就的同時(shí),也直接導(dǎo)致各項(xiàng)目、 各地區(qū)形成差異性的路徑依賴,最終影響了制度的大一統(tǒng),制度碎片化慣性呈加劇趨勢。

今后,我國應(yīng)更加重視改革政策制定的清晰性和可操作性,并在執(zhí)行中實(shí)現(xiàn)充分的統(tǒng)籌與協(xié)調(diào),更加注重政策操作的彈性幅度設(shè)計(jì)。必須有“頂層設(shè)計(jì),高屋建瓴,統(tǒng)籌規(guī)劃,平衡各類人群的利益關(guān)系,做好不同項(xiàng)目、 同一項(xiàng)目內(nèi)不同層次之間的銜接”,[注]王建倫. 對中國社會保障體系建設(shè)的思考. 第五屆社會保障國際論壇論文集[C],北京： 中國人民大學(xué), 2009.9.12-13:1-5.強(qiáng)化進(jìn)行統(tǒng)一化的戰(zhàn)略性框架設(shè)計(jì),明確中央政府與地方政府的社會保障職權(quán),提高科學(xué)發(fā)展觀的自覺性。實(shí)踐中要強(qiáng)化中央政府的權(quán)威與責(zé)任,把該統(tǒng)的統(tǒng)起來,該管的管起來,特別是要協(xié)調(diào)好橫向部委間分工,達(dá)成整體規(guī)劃聯(lián)系工作制,減少政策偏差,提高制度運(yùn)行質(zhì)量。在統(tǒng)一戰(zhàn)略目標(biāo)指引下,形成完整的制度概念及其追求的模式理念,量化規(guī)劃短期、 中期、 長期目標(biāo),制定詳細(xì)、 可操作性強(qiáng)的統(tǒng)一行動方案,促進(jìn)各類執(zhí)行機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確履行相應(yīng)職責(zé),避免責(zé)任真空和責(zé)任重疊。當(dāng)然,一攬子的醫(yī)療保險(xiǎn)改革,在方案推進(jìn)策略上并不是用一個(gè)方案滿足所有群體的利益需求,而是一次實(shí)現(xiàn)一個(gè)進(jìn)步,確認(rèn)它得到認(rèn)同后再逐步嘗試新的變革。這種漸進(jìn)的醫(yī)改方式更易于形成社會共識,是政策彈性化設(shè)計(jì)的關(guān)鍵策略。此外,在目標(biāo)定位上,財(cái)稅政策要逐步實(shí)行基于家庭收入的差別財(cái)稅政策,以提高政府補(bǔ)貼效率和參保的公平性。積極促進(jìn)稀缺資源有效地分配給那些最需要的人,即遭遇社會風(fēng)險(xiǎn)(例如殘疾、 年老、 懷孕、 貧困、 疾病、 失業(yè)、 工傷等)的相關(guān)受益人(殘疾人、 老年人、 孕婦、 窮人、 病人、 失業(yè)者、 工傷者)。

(四)健康管理： 世界醫(yī)改的終極目標(biāo)

奧巴馬政府醫(yī)療保障體系改革作為世界醫(yī)療改革的一個(gè)組成部分,只是世界醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷史的一個(gè)階段、 一個(gè)插曲。國別研究事實(shí)上,美國是世界上率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營模式從“費(fèi)用報(bào)銷型”的初級形態(tài)到“管理式醫(yī)療”的高級形態(tài)轉(zhuǎn)變的國家,但依然遭遇“覆蓋面小”、 “ 醫(yī)療費(fèi)用過高”、 “ 看病貴、 看病難”等諸多詬病?？v使其他高福利國家已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn),公平性與可及性顯著提高,但困擾政府管理者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高、 看診等待時(shí)間過長、 公共支出失衡與財(cái)政赤字等呈出不窮。因此,如何促進(jìn)從醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)再向健康管理的高級形態(tài)轉(zhuǎn)變,更好地服務(wù)于人類,提升健康水平,使之不發(fā)生疾病或少生病,這既是奧巴馬政府醫(yī)改的制度期待,更是世界性醫(yī)改的終極目標(biāo)。所謂健康管理就是對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。即對健康危險(xiǎn)因素的檢查監(jiān)測(發(fā)現(xiàn)健康問題)→ 評價(jià)(認(rèn)識健康問題)→ 干預(yù)(解決健康問題)循環(huán)的不斷運(yùn)行。其中干預(yù)(解決健康問題)是核心。其宗旨是調(diào)動個(gè)人及集體的積極性,有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果,達(dá)到預(yù)防控制疾病的發(fā)生,提高生命質(zhì)量、 降低疾病負(fù)擔(dān)的目的。西方國家有一個(gè)普遍承認(rèn)的成本核算： 在健康管理上投入一元資金,將來可減少八九元的醫(yī)療費(fèi)用[注]美國的健康管理經(jīng)驗(yàn)證明,通過有效的主動預(yù)防與干預(yù),健康管理服務(wù)的參加者按照醫(yī)囑定期服藥的幾率提高了50%,其醫(yī)生能開出更為有效的藥物與治療方法的幾率提高了60%,從而使健康管理服務(wù)的參加者的綜合風(fēng)險(xiǎn)降低了50%。。研究表明,健康管理使參保人終生受益,其對醫(yī)療保障的投資回報(bào)效應(yīng)更是長期而可觀的。

我國醫(yī)療保障體系改革體系改革,要重視健康管理理念引入,實(shí)現(xiàn)從重視單純治療向防治結(jié)合轉(zhuǎn)變,將健康的責(zé)任從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動轉(zhuǎn)變,從以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉(zhuǎn)變[3]。王東進(jìn)指出要“堅(jiān)持以人為本,把參保人員的健康作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),作為制定政策措施、 組織實(shí)施、 加強(qiáng)管理和績效評估的根本標(biāo)準(zhǔn),在醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和各項(xiàng)工作中都要最充分地體現(xiàn)尊重人、 理解人、 關(guān)愛人的人本思想……把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與人文指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來,把合理治療和人文關(guān)懷有機(jī)結(jié)合進(jìn)來。”[4]當(dāng)前要著重,開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康管理,促進(jìn)人們形成科學(xué)的生活方式,實(shí)現(xiàn)預(yù)防、 保健、 健康教育、 常見病診療及康復(fù)服務(wù),在形成疾病以前進(jìn)行有針對性的預(yù)防干預(yù),可成功地阻斷、 延緩、 甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程,最終達(dá)到提高個(gè)人生命質(zhì)量的目的。同時(shí)還能積極促進(jìn)“大病進(jìn)醫(yī)院、 小病進(jìn)社區(qū)”的醫(yī)療資源配置目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

綜上所述,社會醫(yī)療保障改革是一個(gè)長期的過程,必須準(zhǔn)確定位價(jià)值與功能,明確政府責(zé)任邊界,促進(jìn)各利益相關(guān)者的政策參與,使出臺的社會保障政策目標(biāo)定位清晰度高、 操作性強(qiáng),以期向更多的國民提供支付得起的、 更優(yōu)質(zhì)的社會保障公共服務(wù)。當(dāng)然在中國社會保障改革與發(fā)展中,人們還期待能理清公平與效率的關(guān)系。事實(shí)上,公平與效率并不總是一對矛盾,在許多情況下公平與效率是一致的,或者是公平可以轉(zhuǎn)化為效率。社會保障制度作為政府追求公平的工具之一,在化解社會風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還發(fā)揮著再分配的作用,在追求公平的同時(shí)提高資源配置效率。即更經(jīng)濟(jì)地使用人力、 物力和財(cái)力以取得最佳效果,實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本、 消費(fèi)浪費(fèi)、 充分挖掘制度潛力、 改善健康保健狀況、 減少不平等。正如阿瑟·奧肯指出“在平等中注入一些合理性,在效率中注入些人道……在一個(gè)有效經(jīng)濟(jì)體制中增進(jìn)平等”。[5]

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