宋俊峰　黃先玫

[摘要] 川崎病是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童獲得性心臟病最常見的病因。在川崎病急性期，目前推薦治療方案是單劑、2 g/kg丙種球蛋白加阿司匹林口服。而丙種球蛋白過敏患兒存在一個(gè)用藥問題。本文描述1例丙種球蛋白過敏的再發(fā)川崎病患兒的成功治療過程，對(duì)于面對(duì)類似患者的臨床醫(yī)生，預(yù)防性應(yīng)用激素加緩慢滴注丙種球蛋白可作為一種解決臨床用藥難題的方法。

[關(guān)鍵詞] 川崎?。粌和?；丙種球蛋白；過敏

[中圖分類號(hào)] R725.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0130-02

川崎病是一種病因不明的急性全身性血管炎性綜合征，主要侵犯中、小動(dòng)脈。15%～25%未治療的川崎病患兒可發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，繼之可能發(fā)生心肌梗死、猝死或缺血性心臟病。在川崎病急性期，目前推薦治療方案是靜脈丙種球蛋白滴注加阿司匹林口服[1]。丙種球蛋白過敏的再發(fā)川崎病患者罕見，此類患者存在用藥難題。本文描述1例丙種球蛋白過敏的再發(fā)川崎病患兒的治療過程。

1 病例資料

患兒，男，13個(gè)月，因高熱、紅色斑丘疹2 d于2010年7月入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。既往患兒存在頭孢菌素、阿奇霉素、氨曲南藥物過敏史。體檢：體溫39℃，體重12 kg。急性面容，全身散在紅色斑丘疹，卡介苗接種處紅斑，咽部充血，口唇充血干裂，心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。血常規(guī)示白細(xì)胞4.9×109/L，中性粒細(xì)胞為69.7%；血沉50 mm/h；血、尿培養(yǎng)陰性；EB病毒、鏈球菌、輪狀病毒感染檢查均陰性；心電圖、心臟超聲檢查正常。入院后逐步出現(xiàn)草莓舌、雙側(cè)眼球結(jié)合膜充血、手指、腳趾水腫、肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。入院診斷為川崎病。入院第2天，予患兒靜脈滴注丙種球蛋白（2 g/kg）、口服阿司匹林50 mg/（kg·d）。但是，在開始輸注丙種球蛋白不久后患兒出現(xiàn)蕁麻疹、皮膚瘙癢、哭吵，心率、呼吸增快。考慮為丙種球蛋白過敏反應(yīng)，立即停用丙種球蛋白并靜注3 mg地塞米松、口服氯雷他定5 mg。30 min后皮疹消退，患兒恢復(fù)平靜。其后，予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍[2 mg/（kg·d）]3 d并口服阿司匹林50 mg/（kg·d）。應(yīng)用激素第2天熱退，隨后草莓舌、皮疹、結(jié)膜充血、指趾水腫消退?；純撼鲈汉罄^續(xù)口服低劑量的阿司匹林、潘生丁。出院后第3、6個(gè)月的心臟超聲示左冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分別存在0.7 cm、0.67 cm的擴(kuò)張?；純撼掷m(xù)口服阿司匹林、潘生丁。

出院11個(gè)月后，患兒因高熱3 d、皮疹2 d入我院。體檢：全身散在紅色斑丘疹，雙側(cè)頸部可及黃豆至花生米大淋巴結(jié)，雙側(cè)眼球結(jié)膜充血，草莓舌，指端充血、水腫。血常規(guī)示白細(xì)胞25.8×109/L，中性粒細(xì)胞76.2%；血沉63 mm/h；血、咽拭子、尿培養(yǎng)陰性；肝功能、腎功能、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子均正常。心臟超聲示左冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分別存在0.71 cm、0.89 cm的動(dòng)脈瘤?；純涸\斷為川崎病再發(fā)。在入院第3天，予靜脈滴注丙種球蛋白并口服阿司匹林[50 mg/（kg·d）]、潘生丁。在靜注地塞米松3.5 mg后，2 g/kg丙種球蛋白緩慢靜脈滴注20 h。治療第2天熱退，草莓舌、眼結(jié)膜充血、手指水腫均減輕。入院第7天，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例正常，心臟超聲顯示左冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分別存在0.74 cm、0.97 cm的動(dòng)脈瘤，患兒出院并口服低劑量的阿司匹林、潘生丁。出院3個(gè)月后，患兒持續(xù)無(wú)不適癥狀，心臟超聲示左冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分別存在0.63 cm、0.98 cm的動(dòng)脈瘤。

2 討論

患兒存在頭孢菌素、阿奇霉素、氨曲南、丙種球蛋白過敏是本病例最顯著特點(diǎn)。研究顯示，川崎病患者家族過敏史、過敏性皮炎、過敏性鼻炎發(fā)病率高于正常人[2，3]。Furukawa研究顯示，川崎病患者血清IgE水平高于正常人，并且川崎病患者CD23（IgE低親和力受體）陽(yáng)性B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)及CD23陽(yáng)性B淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞比值均高于正常人[4]。Kabesch發(fā)現(xiàn)，IL-4基因參與上調(diào)IgE的合成[5]。Burns則發(fā)現(xiàn)，IL-4C（-589）T與川崎病的發(fā)病有高度相關(guān)性[6]。以上資料提示川崎病患者易發(fā)生過敏性疾病，探討二者間關(guān)系可能加深對(duì)川崎病病因的認(rèn)識(shí)。但目前研究還未發(fā)現(xiàn)川崎病與過敏性疾病間確切聯(lián)系，需要開展相關(guān)研究以進(jìn)一步闡明二者間關(guān)系。

盡管川崎病病因未明，但靜脈滴注丙種球蛋白可降低冠狀動(dòng)脈損害已成共識(shí)，并為推薦治療藥物；作為川崎病的一種輔助治療藥物，阿司匹林與丙種球蛋白一起應(yīng)用；大劑量激素不推薦應(yīng)用于川崎病的初始治療[1，7]。本病例中，患兒為川崎病再發(fā)、伴有巨大冠狀動(dòng)脈瘤，并有丙種球蛋白過敏史。由于以上特點(diǎn)，臨床用藥的選擇是一個(gè)難題?？紤]到丙種球蛋白治療的有效性，我們最終選擇了丙種球蛋白。為避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，我們應(yīng)用了兩種預(yù)防措施：①提前給予小劑量激素；②由于快速輸注丙種球蛋白能夠增高患者血液黏滯度及啟動(dòng)過敏反應(yīng)[8]，所以將丙種球蛋白緩慢輸注、持續(xù)20 h，如輸注過程中患兒出現(xiàn)不適癥狀可立即停止用藥?；純撼晒Φ赝瓿闪酥委?，無(wú)任何不良反應(yīng)。丙種球蛋白是從供體血漿中提取的生物制劑，不同品牌藥物存在藥物成分的差異。本病例中，不同丙種球蛋白藥物成分的差異、患兒的特異體質(zhì)、同時(shí)的用藥、丙種球蛋白的輸注速度等均可能導(dǎo)致丙種球蛋白過敏反應(yīng)的發(fā)生。盡管難于確定丙種球蛋白過敏的確切原因，預(yù)防性應(yīng)用激素加緩慢滴注丙種球蛋白解決了我們的臨床用藥難題。因此，對(duì)于面對(duì)類似患者的臨床醫(yī)生，本法可作為解決其臨床治療難題的一種方法。

總之，需要開展更多的研究以了解川崎病與過敏性疾病間聯(lián)系。對(duì)于丙種球蛋白過敏患者，預(yù)防性應(yīng)用激素加緩慢滴注丙種球蛋白可作為一種解決臨床治療問題的方法。

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（收稿日期：2012-01-17）