季秀梅　李小兵　王花艷

[摘要] 目的 總結(jié)兒童急性重癥病毒性心肌炎合并完全房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)使用臨時(shí)心臟起搏器的救治經(jīng)驗(yàn)。 方法 對(duì)3例安裝臨時(shí)心臟起搏器的急性重癥病毒性心肌炎兒童的臨床資料進(jìn)行回顧分析，觀察其臨床療效。 結(jié)果 3例兒童均搶救成功，隨訪9個(gè)月～1年，恢復(fù)良好。 結(jié)論 對(duì)重癥病毒性心肌炎合并完全房室傳導(dǎo)阻滯患兒在應(yīng)用強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療的同時(shí)，及時(shí)、迅速地安裝臨時(shí)心臟起搏器，能使患兒安全渡過(guò)急性危險(xiǎn)期，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 病毒性心肌炎；完全房室傳導(dǎo)阻滯；心臟起搏器；兒童

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0132-01

臨時(shí)人工心臟起搏器在成人已被廣泛用于搶救急性心肌梗死后的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、擬行心血管介入治療或心臟外科手術(shù)的心動(dòng)過(guò)緩患者及外科疾病伴心動(dòng)過(guò)緩圍手術(shù)期患者，其療效和安全性已得到臨床公認(rèn)。而在兒童重癥病毒性心肌炎中應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器并不多見(jiàn)。本院于2009年8月～2011年5月應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器成功搶救3例重癥病毒性心肌炎致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯兒童，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1，女，8歲，因“嘔吐15 h”入院。入院查體：T 37.1℃，P 48次/min，R 21次/min，BP 91/44 mmHg，神志清，精神軟，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心率48次/min，心律不齊，心音低鈍，腹軟，臍周及中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 17.8×109/L，N 89.0%，L 7.5%，Hb 115 g/L，PLT 284×109/L。心肌酶譜：CK 352 U/L，CK-MB 36 U/L，LDH 205 U/L，cTnI 1.64 ng/mL。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律、頻發(fā)室性逸搏、左室肥大伴勞損。診斷：重癥病毒性心肌炎，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性心律失常。入院后予阿托品針、異丙腎上腺素針、利多卡因針，輔以甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白、VitC等治療。入院12 h后安裝臨時(shí)心臟起搏器，病情好轉(zhuǎn)。次日家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院治療。隨訪10 d后撤除起搏器，1年后心電圖見(jiàn)偶發(fā)室性早搏、房性早搏。

例2，男，8歲，因“發(fā)熱、嘔吐、胸悶2 d，暈厥2次”入院。入院查體：T 36.6℃，P 56次/min，R 28次/min，BP 96/54 mmHg，神志清，精神軟，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心率56次/min，心律不齊，心音低鈍，腹軟，肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 6.7×109/L，N 86.7%，L 11.9%，Hb 130 g/L，PLT 259×109/L，CRP 6.6 mg/L。心肌酶譜：CK 1013 U/L，CK-MB 78 U/L，LDH 528 U/L，cTnI 1.39 ng/mL。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律、心肌損傷。診斷：重癥病毒性心肌炎，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，阿-斯綜合征。入院后予以異丙腎上腺素微泵維持，輔以甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白、FDP、VitC等治療。入院5 h后安裝臨時(shí)心臟起搏器，病情好轉(zhuǎn)，第2天患兒又出現(xiàn)心率減慢至（45～50）次/min，反復(fù)抽搐，考慮起搏不良，電極移位，重新安裝起搏器，第3天恢復(fù)自主心率，第8天心肌酶譜、肌鈣蛋白恢復(fù)正常，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律、偶發(fā)房性早搏、室性早搏。關(guān)閉起搏器觀察1 d，病情穩(wěn)定，第9天撤除起搏器。繼續(xù)口服強(qiáng)的松、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療康復(fù)出院。隨訪10個(gè)月心電圖未見(jiàn)異常。

例3，男，12歲，因“發(fā)熱3 d，反復(fù)暈厥半天”入院。入院查體：T 36.0℃，R 17次/min，BP 53/33 mmHg，神志模糊，面色蒼白，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心率快慢不一，多數(shù)（30～40）次/min，偶有100次/min，心音低鈍，腹軟，肝脾肋下未及，脈搏不能觸及，四肢冷。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 13.3×109/L，N 52.3%，L 38.4%，Hb 118 g/L，PLT 118×109/L，CRP 2.2 mg/L。心肌酶譜：CK 926 U/L，CK-MB 83 U/L，LDH 345 U/L，cTnI 1.21 ng/mL。心電圖：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律。診斷：重癥病毒性心肌炎，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，阿-斯綜合征，心源性休克。入院后予以異丙腎上腺素、阿托品針，輔以甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白、FDP、VitC等治療，入院4 h后安裝臨時(shí)心臟起搏器，當(dāng)天恢復(fù)自主心率，第8天復(fù)查心肌酶譜：CK 67 U/L，CK-MB 40 U/L，LDH 396 U/L，cTnI 0.47 ng/mL。24 h動(dòng)態(tài)示偶發(fā)房性早搏、偶發(fā)室性早搏，伴成對(duì)及短串室速。關(guān)閉起搏器觀察1 d，病情穩(wěn)定，第10天撤除臨時(shí)起搏器。進(jìn)行口服藥物治療康復(fù)出院。隨訪9個(gè)月心電圖未見(jiàn)異常。

3 討論

病毒性心肌炎病情輕重程度差異較大，重癥者常為暴發(fā)性，多以嚴(yán)重心力衰竭、致死性心律失常或心源性休克等起病，急性期病死率高達(dá)11.2%。暴發(fā)性心肌炎時(shí)已存在心肌細(xì)胞的損傷，心臟收縮功能減低，加之完全房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心室率緩慢，心輸出量明顯減少，臟器灌注不良，導(dǎo)致肝、腎、腦等多臟器功能缺血損傷，如臟器血流灌注不足未及時(shí)糾正，可進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器功能衰竭而危及生命。暴發(fā)性心肌炎合并完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者，特別是伴有急性血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況下，應(yīng)用異丙腎上腺素療效不佳，而且對(duì)心臟有毒性、損傷作用，可加重心肌損害，有報(bào)道其可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫等惡性心律失常[1]。因此把握時(shí)機(jī)、積極安置臨時(shí)起搏器，可以顯著降低患者的死亡率。已有多位作者報(bào)道對(duì)于重癥病毒性心肌炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重甚至是致命性心律失常安置臨時(shí)心臟起搏器是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、有效、快捷地?fù)尵却胧2,3]。臨時(shí)起搏器能通過(guò)調(diào)整起搏參數(shù)，恢復(fù)機(jī)體生理需要的正常血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加心輸出量，保證重要臟器的血液灌注，且可盡早停用異丙腎上腺素，減少對(duì)心臟的損傷。

本文3例患兒均表現(xiàn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，2例伴有阿-斯綜合征，1例同時(shí)又有心源性休克，病情危重，在積極應(yīng)用異丙腎上腺素、大劑量丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、大劑量維生素C等藥物綜合治療的同時(shí)，及時(shí)、迅速地安裝臨時(shí)心臟起搏器，對(duì)患兒的成功搶救和改善預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。起搏器的置入具有一定的危險(xiǎn)性，需要正規(guī)的心導(dǎo)管室和受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員，還必須有良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)施。經(jīng)靜脈心臟起搏引起的并發(fā)癥有：①起搏器故障；②心肌穿孔；③感染：常見(jiàn)局部切口處，嚴(yán)重者可致心內(nèi)膜炎、敗血癥等；④心律失常、血栓形成及起搏閾值升高等。本文3例未見(jiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)。例2在安裝起搏器病情好轉(zhuǎn)后第2天，又出現(xiàn)反復(fù)阿-斯發(fā)作，考慮患兒不配合，肢體活動(dòng)過(guò)多造成電極移位，因此出現(xiàn)起搏不良，重新安裝后病情即好轉(zhuǎn)，說(shuō)明在安裝起搏器后應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。關(guān)于臨時(shí)心臟起搏器的拆除指針，目前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有建議為恢復(fù)自主心律后2周[4]。本文3例均在安裝臨時(shí)起搏器后9～10d撤除，故筆者認(rèn)為患兒在恢復(fù)自主心率1周左右，復(fù)查心肌酶譜和肌鈣蛋白基本恢復(fù)正常，心電圖亦明顯好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)惡性心律失常，關(guān)閉起搏器24 h以上病情穩(wěn)定者，即可考慮撤除起搏器。此與佟氏觀點(diǎn)基本一致[5]。因本文例數(shù)較少，尚需積累更多臨床經(jīng)驗(yàn)?；純喝绯掷m(xù)有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，則需換用永久起搏器。

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（收稿日期：2012-02-02）