范曉霞　余曉　徐小敏

[摘要] 目的 探討陰式與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床特點及各自優(yōu)勢。 方法 對近年來在我院行陰式子宮肌瘤剔除術的128例患者和行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的130例患者的臨床資料進行對照分析，將兩組患者的手術時間、術中出血量、剔除的肌瘤數量、重量以及術后最高體溫、體溫恢復正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間、住院費用等進行比較。 結果 術中剔除肌瘤重量、術后體溫恢復正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間等指標兩組比較均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），陰式組手術時間較短、術中出血量較少、剔除肌瘤數目較多，住院費用較低但術后最高體溫較高（P ＜ 0.05）。 結論 兩種術式均具有微創(chuàng)手術的良好特性，并各有適用指征及特點而不可完全互相替代，但從衛(wèi)生經濟學角度而言，陰式手術可作為微創(chuàng)手術的首選治療術式，并具有在臨床上推廣應用的價值。

[關鍵詞] 陰式；腹腔鏡；子宮肌瘤；剔除術

[中圖分類號] R71[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0138-03

子宮肌瘤是育齡期女性常見的良性腫瘤，其發(fā)病率可高達20%～30%[1]，對于有保留生育能力或保留子宮要求的年輕患者臨床上常行子宮肌瘤剔除術。隨著現代醫(yī)學的不斷發(fā)展，以往單一的開腹子宮肌瘤剔除術已逐漸被各類微創(chuàng)術式取代[2]，目前腹腔鏡手術和陰式手術已成為各大醫(yī)院治療子宮肌瘤的主要方法，并取得了較好療效。為比較該兩種術式的臨床特點和相對優(yōu)勢，我們于2009年1月進行了系列對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009年1月～2010年10月間在我院婦科行陰式剔瘤術的患者128例設為陰式組，另隨機選擇130例同期行腹腔鏡下剔瘤術的患者設為腹腔鏡組。兩組患者術前均常規(guī)行TCT檢查排除宮頸惡性疾病，有月經異常者先行診刮術排除子宮內膜惡性疾病；并行婦檢及經陰道超聲檢查，詳細了解子宮的形狀及活動度，對肌瘤的大小、數目、位置以及與內膜的距離進行測定。陰式組年齡29～44歲，平均（36.8±1.4）歲，婦科檢查：陰道松弛，子宮大小如孕6～14周，活動度好；超聲檢查：肌壁間肌瘤81例，漿膜下肌瘤47例；其中94例為單發(fā)肌瘤，21例為2個肌瘤，13例為多發(fā)肌瘤，單個或最大肌瘤直徑3.5～6.8 cm。腹腔鏡組年齡27～46歲，平均（37.1±1.3）歲。婦科檢查：子宮大小如孕6～12周，活動度好；超聲檢查：肌壁間肌瘤92例，漿膜下肌瘤38例；其中98例為單發(fā)肌瘤，32例為2個肌瘤，單個或最大肌瘤直徑3.0～5.5 cm。兩組患者手術均由具手術資質、技術嫻熟的醫(yī)師完成，其年齡、產次、所患肌瘤情況等一般資料均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 陰式剔瘤術術前常規(guī)行清潔灌腸及陰道準備，均采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷“螂捉厥?，消毒鋪巾后置陰道拉鉤暴露宮頸，鉗夾外牽后根據肌瘤位置選擇前或后穹窿切開。切開陰道壁前先予注入1：1200稀釋腎上腺素生理鹽水水壓分離宮頸間隙，在陰道前壁宮頸膀胱橫溝上0.5 cm處或后穹窿處橫行切開陰道壁至3點、9點處。鈍性分離膀胱宮頸間隙或宮頸直腸間隙后剪開反折腹膜進入盆腔，置陰道拉鉤暴露子宮，探查肌瘤情況后用單爪抓鉗鉗夾瘤體，將其與子宮體自切口處緩慢牽出，同時將宮頸向切口對側推送以協(xié)助肌瘤和子宮體娩出。垂體后葉素針6～12 U肌瘤附近肌層注射后橫行切開瘤體包膜，雙爪抓鉗鉗夾瘤體，用肌瘤剝離器鈍性剝離剔除肌瘤。若肌瘤較大，可將瘤體邊剝離邊碎分取出。仔細觸摸檢查子宮肌層無肌瘤殘留后予0號微喬線“8”字縫合瘤腔基底部，將其閉合后行子宮漿肌層全層連續(xù)扣鎖縫合，探查確定創(chuàng)面無出血后用0.5%甲硝唑液250 mL沖洗盆腔，還納子宮體，2-0號微喬線全層連續(xù)縫合陰道壁及反折腹膜，術畢陰道內放置紗布填塞壓迫24～48 h后取出。

1.2.2 腹腔鏡下剔瘤術采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石頭低臀高位，常規(guī)氣腹穿刺，分別于臍上緣及左右下腹處各置入直徑10 mm、5 mm的trocar三個，臍部置鏡，安置舉宮器舉宮。6～12 U的垂體后葉素加生理鹽水稀釋至5 mL后，多點注射于肌瘤附近的宮體肌層內，根據肌瘤情況合理選擇切口的位置及長度。肌瘤表面漿肌層用單極電凝切開，用大抓鉗鉗夾肌瘤并用力向外牽拉，肌瘤底部置入套扎線圈，肌瘤剔除過程中逐步收緊，在肌瘤剜出后扎緊其基底部包膜等組織，線結上方蒂部電凝后切斷。探查瘤腔明確有否穿透子宮內膜，如果穿透內膜，則先行內1/3肌層縫合（注意將其下黏膜層良好對合），再縫合剩余漿肌層；如未穿透內膜，則先行內1/2肌層縫合以關閉瘤腔，再行外1/2漿肌層縫合，術畢子宮切口表面涂抹抗粘連藥物。置入子宮旋切器，將剔除的肌瘤粉碎后取出送病檢。

1.3 失血量評估

采用容積法和稱重法對術中失血量進行評估。

1.4 術后觀察及隨訪

術后去枕平臥6 h后改半坐位以利于盆腔引流，監(jiān)測生命體征及陰道流血情況，常規(guī)圍術期抗生素應用，并予400 μg米索前列醇片q 8 h舌下含化促進宮縮。術后6 h囑流質飲食，次日改為半流質，導尿管留置1～3 d。術后1個月及3、6、12個月門診復診，予行婦科檢查，每半年1次行盆腔B超檢查，以了解術后恢復及肌瘤復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，其中計量資料進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

兩組患者均順利完成肌瘤剔除術，術中鄰近臟器無損傷發(fā)生。兩組共發(fā)現單發(fā)肌瘤176例，2個肌瘤58例，多發(fā)肌瘤24例，最大的肌瘤直徑為7.0 cm，最小的肌瘤直徑為0.5 cm。手術時間和術中出血量陰式組較腹腔鏡組患者明顯縮短及減少（P﹤0.05），剔除的肌瘤數量陰式組較腹腔鏡組明顯增多（P﹤0.05），兩組剔除的肌瘤重量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），見表l。

表1 兩組患者術中情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術后情況比較

術后兩組患者比較，陰式組術后最高體溫較高、住院費用較少，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。兩組患者體溫恢復正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間比較，均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見表2。

2.3 術后隨訪情況

兩組患者術后l、3、6、12個月時均回門診復診隨訪，隨訪時間平均為7.4個月。兩組因直腸、膀胱壓迫癥狀以及月經量過多而手術的67例患者，術后癥狀全部緩解，婦檢及B超檢查均未發(fā)現殘余肌瘤，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。陰式組術后1個月門診復診時見陰道穹窿黏膜均愈合良好， 已無明顯瘢痕，部分患者術后有短期腰骶部酸脹及下腹部墜脹感，均在術后3個月內自然消失。

3 討論

3.1 陰式剔瘤術的適應證及手術特點

陰式手術在婦科開展已有上百年的歷史，該手術操作經人體自然穴道完成，無需開腹，因而對內臟器官干擾較小，術后患者具有損傷小、康復快等優(yōu)點， 為婦科所特有的微創(chuàng)術式。近年來，陰式子宮肌瘤剔除術在臨床應用也日趨增多，逐漸受到了廣大醫(yī)務人員的重視。術中能在直視下進行每一步操作為陰式剔瘤術的最大優(yōu)點，其不但避免腹腔鏡術中不能利用觸覺進行探查的不足，而且直視下縫合更直觀，具有操作簡單、對合精確等諸多優(yōu)點，同時手術開展也無需昂貴而復雜的特殊手術設備，尤其適合在經濟欠發(fā)達地區(qū)推廣。但該術式同時也存在適應證相對局限等不足，如術前發(fā)現陰道欠松弛、肌瘤過大（單個直徑>10 cm） 、子宮活動度不佳，子宮內膜異位癥、附件病變、盆腔手術史、盆腔重度粘連以及子宮惡性腫瘤等目前認為均屬相對禁忌證[3]。本研究中我們對128例子宮肌瘤患者進行了陰式子宮肌瘤剔除術，所有手術均獲得成功，術中術后均無明顯并發(fā)癥出現，同時該術式術時短、術中出血少、術后恢復較快等優(yōu)勢極其明顯，我們認為這與我們正確把握手術適應證、術前對患者進行嚴格篩選有較大關系。

術前我們考慮到巨大或高位肌瘤因術野小不能外翻，可能引起大出血導致手術失敗等風險，因此僅將陰道松弛、子宮活動度良好的中等大小子宮前后壁肌瘤患者（尤其肌瘤近峽部者）納入到陰式組，從而降低了術中風險，并為患者術后快速康復提供了良好的保障。

3.2 腹腔鏡下剔瘤術的適應證及手術特點

自Dubuisson于1991年報道成功開展腹腔鏡下剔瘤術至今已20余年，該術式最先僅應用于較小的漿膜下子宮肌瘤及部分肌壁間小肌瘤[4]，因其手術操作完全在腹腔內進行，因此具有腹部切口創(chuàng)傷小、術后病率低、住院時間短、恢復快、術后盆腔粘連較少等較多優(yōu)點，如今在臨床應用已非常廣泛[5]。該術式由于術中氣腹形成后視野較清晰，因此對有盆腔粘連以及合并有附件包塊的患者更加適宜，對有不孕癥的患者術中還能同時進行輸卵管檢查。

但該手術的開展具有較高的技術要求，很多技巧均需特別訓練，如鏡下縫合等操作技術不熟練即可發(fā)生術中、術后大出血等較嚴重并發(fā)癥，因此一定程度上又制約了其應用及發(fā)展[6]。

我們認為：合理掌握手術指征尤其重要。本研究中，我們將多發(fā)肌瘤或直徑超過6 cm的大肌瘤均排除在該研究組外，納入該術式組的130例患者均為直徑約5 cm的單發(fā)或雙發(fā)肌瘤患者，且肌瘤均位于子宮前后壁上段或宮底部，通過嚴格掌握手術適應證使所有患者的手術治療均取得了成功，從而保證了患者的手術安全及術后快速痊愈。

3.3 陰式與腹腔鏡下剔瘤術兩者的特點比較

我們認為該兩種術式不可完全相互代替，兩者各有特點及適用指征，臨床醫(yī)生應根據肌瘤的數目、部位、大小及患者的生育要求等情況，并結合自己的手術特長來個性化地決定手術方式。

本研究中我們對采用兩種術式進行子宮肌瘤剔除術的258例患者資料進行對照分析后發(fā)現，兩組病例在術中剔除肌瘤重量、術后體溫恢復正常時間、肛門排氣時間、使用抗生素時間、住院時間等指標均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），均具有微創(chuàng)手術的良好特性。陰式組手術時間較腹腔鏡組顯著性縮短，我們考慮系腹腔鏡手術時鏡下縫合創(chuàng)面相對費時且肌瘤需粉碎取出增加手術時間所致。腹腔鏡組術中出血量多于陰式組，我們認為與陰式剔瘤術中宮體外翻后穹窿切口環(huán)繞阻斷子宮血管，起到類似止血帶的效果有關?？紤]到兩種術式的各自的納入標準、自身特點及不同適應證，我們認為，雖然在手術時間、術中出血量及剔除肌瘤數目上兩組病例間具有顯著性差異（P < 0.05），但不能作為比較兩種術式優(yōu)劣的指標。

本研究中陰式組術后最高體溫與腹腔鏡組比較較高（P < 0.05），我們對21例術后最高體溫＞39℃的患者均進行了血培養(yǎng)及藥敏試驗，其結果均為陰性，結合臨床情況亦無感染依據，因此我們認為可能與瘤體切除后縫合時留有死腔導致術后吸收熱有關，或與術中黏膜層破損進入宮腔產生局部感染有關[7]。而陰式組病例住院費用較腹腔鏡組低（P < 0.05），我們認為是陰式手術治療的最大優(yōu)勢，從衛(wèi)生經濟學角度而言，陰式手術可作為微創(chuàng)手術的首選治療術式，并具有在臨床上推廣應用的價值。

[參考文獻]

[1]Duplantier N，Finan MA，Barbe T. Necessity of endometrial biopsy in women with enlarged uteri and a preoperative diagnosis of uterine leiomyoma[J]. J Reprog Med，2003，48（1）：23-27.

[2]張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等. 開腹與微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術臨床結局分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2008，24（4）：278-281.

[3]夏平，林紅，艾婷華. 經陰道與經腹子宮肌瘤剔除術的比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（10）： 819-820.

[4]楊慧云，王鳳娣，吳海峰，等. 子宮肌瘤430例臨床分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2004，29（11）：693-694.

[5]郎景和. 新世紀的婦科腹腔鏡手術[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003，19（11）：641-643.

[6]Dessolle L，Soriano D，Poncelet C，et al. Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility[J]. Fertil Steril，2001，76：370-374.

[7]黃珍珍. 陰式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的對比分析[J]. 廣西醫(yī)學，2011，33（3）：320-322.

（收稿日期：2012-01-05）