沈正宇　朱儒勝　崔培培

[摘要]目的：觀察不同的術(shù)式對不同成因的瞼袋的整復(fù)效果，為瞼袋的整復(fù)積累臨床經(jīng)驗。方法：對632例瞼袋患者，根據(jù)具體情況采用結(jié)膜徑路的眶脂取出術(shù)（125例）、單純松弛皮膚去除術(shù)（63例）、單純眼輪匝肌整復(fù)術(shù)（21例）、皮膚徑路的眶脂去除下瞼支持結(jié)構(gòu)加固術(shù)（389例）以及保留眶脂的瞼袋整復(fù)術(shù)（34例）進行整復(fù)。結(jié)果：2例患者因雙側(cè)下瞼區(qū)不規(guī)則膨出，1例患者下瞼切口位置高低不一，進行了再次手術(shù)；3例患者早期下瞼皮膚瘀斑明顯，2例患者早期有輕度瞼球分離，隨著時間的延長，癥狀都消失；其余患者都取得了滿意的效果。結(jié)論：瞼袋形成的原因各異，患者的年齡、職業(yè)以及對手術(shù)的期望值差別較大，術(shù)前對患者的情況有一個正確的認(rèn)識，選擇合適的術(shù)式，術(shù)中注意處理每一個環(huán)節(jié)，絕大多數(shù)患者都取得滿意的效果。

[關(guān)鍵詞]下瞼；瞼成形術(shù)；眶隔脂肪；下眶支持結(jié)構(gòu)

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）10-1731-03

下瞼袋整復(fù)術(shù)是美容外科中最常見的手術(shù)之一，它對面部的年輕化有著非常顯著作用。隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人民物質(zhì)生活水平的提高以及整形美容外科技術(shù)的改進，加上中老年人口的比例越來越高，對瞼袋整復(fù)的社會需求將會越來越大。但是，迄今為止對于瞼袋的發(fā)病原因還不十分完全清楚，瞼袋的表現(xiàn)形式也多樣化，如何進行有個性化的手術(shù)方案設(shè)計，這對保障瞼袋整復(fù)的術(shù)后效果來說，是非常必要的。自2005年以來，對632例瞼袋患者，根據(jù)每個患者的具體情況，采用不同術(shù)式進行了整復(fù)，絕大多數(shù)患者對術(shù)后效果都非常滿意。

1臨床資料

本組共632例（男30例，女602例），年齡20～65歲。具體表現(xiàn)形式及術(shù)式見表1。

2手術(shù)方法

2.1 單純眼輪匝肌整復(fù)術(shù)：在下瞼緣下方約1.5mm處，從近內(nèi)眥下淚小點開口下方開始，平行最下一排睫毛自內(nèi)向外，直達外眥角部作切口，在眼輪匝肌的表面進行分離，向下翻轉(zhuǎn)皮瓣充分暴露輪匝肌；之后在冠狀位劈開以去除肥厚的輪匝肌，去除輪匝肌時應(yīng)注意保持下瞼緣下方一定程度的豐滿度；最后縫合皮膚切口，必要時切除少許皮膚組織，術(shù)后輕壓包扎24h，6～7天拆線。

2.2 結(jié)膜徑路的眶脂去除術(shù)：下瞼皮下及結(jié)膜下侵潤麻醉后，用眼瞼拉鉤或牽引縫線翻轉(zhuǎn)下瞼，暴露下瞼穹窿部結(jié)膜，在下瞼板下緣結(jié)膜處中段橫行切開結(jié)膜約10mm，呈縱軸方向用剪刀向下分離至眶下緣，剪開眶隔，輕壓眼球，眶隔脂肪組織即從切口處自行膨出，用血管鉗夾住所需切除的脂肪組織，外側(cè)脂肪團如果沒有膨出，可不必掏剪。剪去多余的脂肪組織后，用電凝止血。結(jié)膜緣切口對齊、縫合，也有學(xué)者主張不予縫合。

2.3 單純皮膚松弛去除術(shù)：在下瞼緣下方約2mm處，從內(nèi)眥至外眥做與瞼緣平行的切口，至外眥角處切口向外延伸5～10mm，其位置在魚尾紋中軸前方1～2mm，方向與魚尾紋中軸平行；切開皮膚，在輪匝肌表面分離皮膚，分離的范圍略超過松弛、皺褶的皮膚，向上展平、修剪、縫合皮膚。

2.4 皮膚徑路的眶脂去除、下瞼支持結(jié)構(gòu)加固術(shù)皮膚切口同單純松弛皮膚去除術(shù)：切開皮膚及眼輪匝肌，在輪匝肌深面向下分離，剪開眶隔去脂；之后加固眶隔筋膜、提緊縫合輪匝肌、去除松弛的皮膚組織，術(shù)后輕壓包扎24h。

2.5 保留眶脂的瞼袋整復(fù)術(shù)：皮膚切口同松弛皮膚去除術(shù)。對眶隔脂肪的處理根據(jù)患者的不同情況采用以下兩種方式：一是將疝出的脂肪送回眶隔內(nèi)，也就是將脂肪重新分布，使之均勻一致，然后加強下瞼支持結(jié)構(gòu)；另一是將皮膚-眼輪匝肌瓣向下翻起15～20mm，暴露輪匝肌的下緣，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)方向切開眶隔與眶下緣的連接處，并去除一小條眶隔膜，將脂肪瓣輕輕拉出、修整，用5-0線將它們縫合至眶下緣的骨膜上以覆蓋下眶緣，之后加固輪匝肌、去除多余的皮膚組織。

3結(jié)果

本組共632例患者，大部分病例經(jīng)過了1個月～2年的隨訪。2例患者因雙側(cè)下瞼區(qū)不規(guī)則膨出，1例患者下瞼切口位置高低不一，進行了再次手術(shù)；3例患者早期下瞼皮膚瘀斑明顯，2例患者早期有輕度瞼球分離，隨著時間的推移，癥狀都消失；其余患者都取得了滿意的效果（圖1～2）。

4討論

4.1 瞼袋形成的原因及表現(xiàn)形式：原因目前還不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：①遺傳因素：部分年輕人也有發(fā)生下瞼眼袋者，多與家族遺傳因素有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為是一種先天性瞼畸形改變。此外，在某些人，特別是年輕人在下瞼緊挨瞼緣下方瞼板前有一條橫行隆起，特別是在微笑時更為明顯，使下瞼表現(xiàn)出隆起臃腫。這種征象是由于下瞼輪匝肌局部肥厚或松弛堆積所致，并無皮膚眶隔松弛和眶脂膨隆移位，有學(xué)者將其稱為肌性瞼袋或輪匝肌肥厚。也有學(xué)者認(rèn)為此種形態(tài)不能算真正的下瞼眼袋，屬假性下瞼眼袋；②衰老退變因素：Hamra等認(rèn)為真性眶內(nèi)脂肪增加的患者比例不到眼袋患者的10%，大多數(shù)眼袋的形成是由于下瞼皮膚彈性減弱、松弛下垂；下瞼輪匝肌退行性改變，彈性減弱，松弛萎縮；眶隔膜變性松弛，支持力減弱；眶脂肪變性移位或眶脂肪增生過多所致；上述任何一種因素存在均可導(dǎo)致下瞼眼袋的發(fā)生，但多為2種或2種以上因素并存；林茂昌等形象地將下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜稱為眼袋前壁，而將膨出移位的眶脂肪稱為袋內(nèi)容物，兩者的病理改變相輔相成，互為因果，是形成眼袋的主要原因。③與某些疾病有關(guān)：有些疾病如膠原病、腎臟病、肝硬化等可引起纖維組織松弛，眶內(nèi)脂肪脫垂而形成瞼袋。

4.2 傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)及其局限性：傳統(tǒng)的瞼袋整復(fù)術(shù)主要有3個步驟：①將皮膚-肌肉瓣翻起至眶下緣；②切除眶隔內(nèi)突出的脂肪；③將皮膚-肌肉瓣展平，去除多余的皮膚。對下垂松弛的輪匝肌不作任何處理。該術(shù)式強調(diào)松弛多余的皮膚及眶脂的去除。事實上大多數(shù)瞼袋患者其眶隔脂肪量并不多。有時甚至是減少的，過多的脂肪去除會加劇雙凸畸形（眶隔疝出形成的突出以及眶下緣周圍組織萎縮形成的眶下緣相對突出），使衰老征象更為明顯。而真性眶隔脂肪增加的患者大多較年輕，其下瞼支持結(jié)構(gòu)良好，并不需要通過傳統(tǒng)手術(shù)去脂，只需行結(jié)膜內(nèi)切口去除多余脂肪，從而避免皮膚切口瘢痕的產(chǎn)生。

4.3 合理選擇瞼袋術(shù)式：近年來隨著人們對下瞼袋衰老以及瞼袋形成的機理的認(rèn)識越來越深，瞼袋整復(fù)術(shù)的術(shù)式也越來越多，根據(jù)下瞼袋形成的機制及不同臨床類型、患者的具體情況綜合分析，以選擇適宜術(shù)式進行處理，而不能千篇一律地采用一種方法解決所有問題。合理選擇瞼袋術(shù)式是瞼袋整復(fù)取得良好效果的前提。依據(jù)下瞼袋形成機制和解剖形態(tài)學(xué)特征，筆者認(rèn)為對于下瞼袋的處理原則，主要應(yīng)從加固修復(fù)眼袋前壁（下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜）和處理好眼袋內(nèi)容物（眶脂肪）兩方面著手進行。這是下瞼袋手術(shù)成功的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，兩方面相輔相成，尤其對中、重度下瞼袋處理更應(yīng)遵循這一原則。Hamra認(rèn)為對于35歲以下的下瞼袋脂肪過多的患者，由于其下瞼支持尚正常，通過結(jié)膜入路的切口去除部分脂肪即可達到較好的整復(fù)效果。這種方法簡便易行，它避免了下瞼瘢痕的產(chǎn)生，同時也避免了發(fā)生術(shù)后瞼外翻的可能。年輕患者中，應(yīng)注意有這么一種類型，其皮膚彈性是好的，下瞼的突出明顯，往往緊挨著下瞼緣，這一類患者屬于單純的輪匝肌肥厚，通過結(jié)膜入路去除部分脂肪達不到整復(fù)效果，應(yīng)行皮膚徑路的切口去除部分輪匝肌，根據(jù)皮膚結(jié)構(gòu)重塑理論，皮膚可不做處理，或只做少許皮膚去除。在臨床治療中，瞼袋患者較多的還是表現(xiàn)為下瞼的松垂和脂肪組織的不規(guī)則疝出，通過皮膚切口，適當(dāng)去除部分脂肪組織的，同時作下瞼支持結(jié)構(gòu)的加固術(shù)，包括眶隔的部分去除縫合、輪匝肌懸吊以及去除部分皮膚，大部分能取得好的效果。保留眶隔脂肪的瞼袋整復(fù)術(shù)特別適用于年齡較大的患者，因為隨著年齡的增大，眶周軟組織（包括眶隔脂肪組織）逐漸萎縮，造成眶周的骨性標(biāo)志越來越明顯，下瞼與眶下緣之間出現(xiàn)深凹陷。將眶隔脂肪牽拉向縫合至眶下緣骨膜上，可以掩蓋這一老化現(xiàn)象。此外，這一手術(shù)對瞼袋的Ⅱ期整復(fù)也有獨到之處。值得注意的是并非所有的瞼袋手術(shù)都需要進入眶隔，有些患者只是皮膚組織較為松弛，形成皺褶，眶隔脂肪、眶隔筋膜及輪匝肌基本上是正常的，無明顯的瞼袋形成。在我們所觀察的30例患者中，只進行了眼輪匝肌表面分離，向上展平、修剪、縫合皮膚，即達到了十分了理想的整復(fù)效果。

總之，雖然瞼袋手術(shù)并不是一個高難度手術(shù)，但要達到成功也絕非易事。另外瞼袋形成的原因各異，患者的年齡、職業(yè)及手術(shù)的期望值差別較大，所以術(shù)前對患者的情況要有一個正確的認(rèn)識，對手術(shù)設(shè)計、操作技術(shù)、術(shù)后處理等各個環(huán)節(jié)都要精益求精，這樣才能獲得患者、醫(yī)師及他人均滿意的術(shù)后效果。

[參考文獻]

[1]Hamra ST.Frequent face lift sequelae：hollow eyes and the lateral sweep：cause and repair[J].Plast Reconstr Surg，1998，102（5）：1658.

[2]劉柳，張瑩瑩.肌皮瓣筋膜層外眥固定下瞼袋整復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2010，21（9）：522-524.

[3]張浩，李安平.中老年人下瞼袋的個體化修復(fù)術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（1）：58-59.

[4]魯開化.常用美容手術(shù)及并發(fā)癥修復(fù)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：61-75.

[5]賈萬新，張兆峰.瞼袋整復(fù)術(shù)若干問題的思考[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（5）：301-302.

[6]麥惠.瞼袋形成原因分析及整復(fù)術(shù)探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（10）：1441-1442.

[7]侯典舉，房林.不同癥狀瞼袋手術(shù)方法選擇的幾點見解及術(shù)后效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（12）：1795-1796.

[8]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：75.

[收稿日期]2012-07-21[修回日期]2012-08-30

編輯/張惠娟