劉金萍　劉曉斌　賀龍龍　常曉峰

[摘要]目的：通過錐形束CT（CBCT）檢查對下頜管位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，為避免在外科手術(shù)中造成對下牙槽血管神經(jīng)束的損傷提供統(tǒng)計學(xué)依據(jù)。方法：對50例（男28例，女22例）牙列部分缺損的種植患者（年齡19～76歲，x±s=39.76±14.07）進(jìn)行頜骨CBCT檢查并測量下頜后牙區(qū)下頜管的三維位置。結(jié)果：通過測量得到下頜管同以下指定區(qū)域的距離得出：下頜骨的高度從前往后逐漸降低，寬度逐漸增厚，磨牙區(qū)下頜管在下頜骨的舌側(cè)行走，在前磨牙區(qū)逐漸向頰側(cè)移行，下頜管到下頜骨下緣的距離為（8.45±2.29）mm，下頜管到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（14.90±2.95）mm。結(jié)論：通過CBCT測量得到下頜管及下頜骨的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，對種植術(shù)前確定下頜管的解剖位置有重要的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]下頜管；種植；錐形束CT

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）03-0-0

牙種植是目前牙齒缺失的首選修復(fù)方法，下頜后牙種植術(shù)中有時有損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險，造成下唇麻木甚至感覺喪失，因而制約了牙種植術(shù)的應(yīng)用。錐形束CT（CBCT）較常規(guī)的曲面斷層片有很大的優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確的判斷下頜管的解剖位置，使得種植術(shù)前影像學(xué)檢查更為準(zhǔn)確。筆者旨在通過CBCT檢查結(jié)果測量下頜管在下頜骨中的位置及管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，為下頜后牙種植術(shù)提供影像學(xué)統(tǒng)計資料。

1材料和方法

1.1 病例選擇：選擇2010～2012年西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院要求種植修復(fù)的牙列缺損患者50例（男28例，女22例），年齡19～76歲。術(shù)前進(jìn)行CBCT檢查，排除下頜骨病變病例。

1.2 CBCT拍攝參數(shù)：7.0mA，90kVp；CBCT測量軟件：Ez3D2009 3D analysis software，測量層厚1mm，間隔1mm。

1.3 測量方法及具體測量指標(biāo)（如圖1）：通過全景斷層及矢狀面斷層判斷下頜前磨牙及磨牙區(qū)牙槽骨與下頜管的位置關(guān)系，從前往后分別命名為S1、S2、S3和S4以對應(yīng)第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙長軸對應(yīng)的下頜管位置。將下頜骨進(jìn)行矢狀位切割得到圖2，沿著下頜骨長軸做水平線及垂直切線，分別測量下頜管到頰側(cè)骨板的距離（P1），下頜管到下頜骨下緣的距離（P2），下頜管到舌側(cè)骨板的距離（P3），下頜管到牙槽嵴頂?shù)木嚯x（P4），下頜管平面下頜骨的頰舌徑（W），下頜骨最下端到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，即下頜骨的高度（H）。如果矢狀截面同牙齒長軸不同則在全景斷層面中測量P2、P4和H數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS軟件對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計算均值和標(biāo)準(zhǔn)誤差，并進(jìn)行方差分析（ANOVA）。對比不同性別，左側(cè)及右側(cè)下頜骨，相對應(yīng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

下頜管在S1、S2、S3、S4平面的測量數(shù)據(jù)詳見表1。在S1、S2、S3和S4平面中從前往后，下頜骨的高度逐漸降低，寬度逐漸增厚，下頜管先在下頜骨的舌側(cè)行走（S4，S3），然后再逐漸向頰側(cè)移行（S2，S1）。有49%的下頜管會在頦孔處形成一個環(huán)繞，下頜管在頦孔處終止，57%的頦孔位置有在第一第二前磨牙之間，28%在第二前磨牙下方，10%在第一磨牙和第二前磨牙之間，3%在第一前磨牙下方。在垂直向觀察，頦孔位置基本在牙槽嵴頂與下頜骨下緣連線的中點，距離牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（14.03±1.66）mm。下頜管到下頜骨下緣的距離為（8.45±2.29）mm，下頜管到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為（14.90±2.95）mm。下頜管在下頜骨左右側(cè)內(nèi)基本對稱，有測量數(shù)據(jù)差異但無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.01）。

為了更詳細(xì)的了解下頜管在下頜骨內(nèi)的走形位置，本研究引入P1/W，P3/W，P2/H和P4/H比值（見表2），以了解下頜管在下頜骨內(nèi)頰舌向位置及水平位置的高低。在水平方向上，下頜管在下頜骨內(nèi)基本偏向于舌側(cè)方走行，只有在前磨牙區(qū)才迅速轉(zhuǎn)向頰側(cè)；在垂直方向上，下頜管則偏向下頜骨下緣走行。

對50例（男28例，女22例）研究對象（年齡19～76歲，x±s=39.76±14.07）根據(jù)年齡進(jìn)行分組，19～40歲為一組，>41歲為一組。因為下頜管在下頜骨內(nèi)有明顯的頰舌向距離改變，所以未在性別和年齡分組中統(tǒng)計4個層面P1和P3的平均值。測量數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，年輕組較年長組可用牙槽骨高度略高，但是沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P≥0.01）。男性比女性下頜骨高度略高，下頜管到牙槽嵴的高度也略高，但是均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P≥0.01），見表3。

3討論

本研究通過CBCT斷面形態(tài)學(xué)測量，詳細(xì)的描述了下頜管在下頜后牙區(qū)下頜骨中走行的軌跡以及其與鄰近骨組織的關(guān)系。既往通過CT或者全景片測量下頜管的解剖位置多為沿著牙體長軸方向進(jìn)行數(shù)據(jù)測量[1]。本研究則按照下頜骨長軸方向測量牙槽嵴頂距離下頜管上壁最短的距離，并對下頜管在頜骨內(nèi)的水平向位置進(jìn)行準(zhǔn)確評價。設(shè)定的S1對應(yīng)第一前磨牙長軸位置，S2對應(yīng)第二前磨牙長軸位置，S3對應(yīng)第一磨牙長軸位置，S4對應(yīng)第二磨牙長軸位置，下頜管在S4和S2平面貼近下頜骨舌側(cè)走行，而后在S2和S1平面轉(zhuǎn)向下頜骨頰側(cè)行走，并穿頦孔出下頜骨。下頜管有49%的幾率會在末端形成一個向前的環(huán)形回路，然后再從頦孔穿出，這個現(xiàn)象與一些標(biāo)本解剖研究以及影像學(xué)研究結(jié)果基本一致。這個解剖學(xué)特點使下牙槽神經(jīng)容易受手術(shù)損傷，而有報道稱有30%～40%的患者在接受下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（SSRO）后會有神經(jīng)受損的癥狀[2]。本研究所得數(shù)據(jù)對于SSRO，下頜智齒拔除術(shù)[3-5]等可能影響下頜管的外科治療有著參考意義。

本研究的對象為牙列缺損患者，測量數(shù)值女性略低于男性，年長組（>41歲）略低于年輕組（19～40歲）。牙齒缺失后牙槽骨發(fā)生改建，會發(fā)生一定的骨吸收，對于種植手術(shù)而言，患者頜骨的形態(tài)及骨質(zhì)是影響種植體初期穩(wěn)定性的重要因素。而P4（14.90±2.95）mm測量值提示對于大多數(shù)缺牙患者均有足夠的骨高度，可以選擇種植牙作為修復(fù)缺牙的治療方式。

目前較為通用的研究下頜管走行的影像學(xué)方法為拍攝CBCT和多層螺旋CT，關(guān)于下頜管的精細(xì)解剖研究同影像學(xué)檢查結(jié)果是一致的[6-8]。在種植手術(shù)中，因為下頜管在骨內(nèi)的走行軌跡存在規(guī)律的變化，如果能準(zhǔn)確的測量可用牙槽嵴的高度，在骨量不足的情況下也有可能避免復(fù)雜且昂貴的植骨手術(shù)。而常規(guī)的根尖片以及全景片則因為其二維圖像的特點不能反映下頜管的三維位置關(guān)系。

本研究旨在通過CBCT檢查評價我院所在地區(qū)人群下頜骨解剖學(xué)形態(tài)以及下頜管三維位置的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，是初期的小樣本研究，筆者將繼續(xù)統(tǒng)計信息，積累大樣本資料。

4結(jié)論

通過CBCT測量得到下頜管及下頜骨的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，對種植術(shù)前確定下頜管的解剖位置有重要的臨床指導(dǎo)意義，且大部分牙列缺損患者均具有種植修復(fù)缺牙的骨量條件。

[參考文獻(xiàn)]

[1]de Oliveira Junior，M. R.，Saud， A.L.，F(xiàn)onseca， D. R.，et al.Morphometrical analysis of the human mandibular canal：a CT investigation[J].Surg Radiol Anat，2010，DOI 10.1007/s00276-010-0708-3.

[2]Yu IH，Wong YK.Evaluation of mandibular anatomy related to sagittal split ramus osteotomy using 3-dimensional computed tomography scan images[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2008，37：521-528.

[3]Kriwalsky MS，Maurer P，Veras RB，et al.Risk factors for a bad split during sagittal split osteotomy[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2008，46：177-179.

[4]Trauner R，Obwegeser HL.The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty.Part I.Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1957，10：677-689.

[5]錢文濤，樊林峰，徐光宙，等.CBCT觀察影像重疊的下頜第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系[J].口腔頜面外科雜志，2010，20（6）：398-403.

[6]Naitoh M，Nakahara K，Suenaga Y，et al.Comparison between cone-beam and multislice computed tomography depicting mandibular neurovascular canal structures[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109：e25-e31.

[7]吳銀洲，吳利民，胡圣望.100例下頜骨下頜管形態(tài)及其至牙槽嵴距離的觀測研究[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2004，5（3）：180-181.

[8]王 蓓，房洪波，徐 兵，等.100例正常人下頜管的三維測量[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（2）：223-226.

[收稿日期]2012-05-22[修回日期]2012-07-16

編輯/何志斌