李建忠，吳夢(mèng)茹

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng) 712000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

淺談實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)

李建忠1，吳夢(mèng)茹2

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng) 712000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

臨床思維是實(shí)施臨床決策的前提，是對(duì)疾病表現(xiàn)與其本質(zhì)之間的有機(jī)聯(lián)系的探尋，是臨床醫(yī)生必須具備的能力。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，常會(huì)因臨床思維的不足帶來診療工作的因惑。作者從臨床思維的培養(yǎng)時(shí)期、基礎(chǔ)與前提、程序和方法、原則和要點(diǎn)作以敘述，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)此學(xué)習(xí)、反復(fù)實(shí)踐和體會(huì)，形成臨床問題思考活動(dòng)的定勢(shì)，定格于腦中，臨床思維就會(huì)自然地被用于認(rèn)識(shí)、分析患者的臨床資料，進(jìn)行疾病的診療判斷和決策。

實(shí)習(xí)醫(yī)生；臨床思維；臨床實(shí)習(xí)

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，面對(duì)患者的疾病診斷，常會(huì)有舉棋不定、難以下結(jié)論的情況。因?yàn)閱栐\、查體、輔助檢查結(jié)果，有些支持臨床診斷，有些與臨床診斷有不相符合之處；在臨床病例討論時(shí)，參加討論的人員，面對(duì)同一患者或同一“病歷”，有時(shí)會(huì)有不同的診治意見，即使是學(xué)歷、資歷、職稱相同的討論者，有時(shí)也可意見分歧。這些情況表明疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，臨床診斷難以輕而易取，也表明對(duì)臨床資料的綜合歸納、推理分析方面存在不足和差異。疾病的診斷不是簡(jiǎn)單的對(duì)號(hào)入座，而是要對(duì)所獲得的臨床資料及其與疾病的關(guān)系進(jìn)行邏輯推理，將疾病的一般規(guī)律用以判斷特定個(gè)體所患疾病的性質(zhì)時(shí)，需要科學(xué)的臨床思維。臨床思維是邏輯思維在臨床診療中的應(yīng)用，是臨床醫(yī)生通過臨床資料認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，進(jìn)行疾病診斷的工具，是臨床醫(yī)生必須具備的能力，科學(xué)的臨床決策源于正確的臨床思維［1］，臨床思維對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床工作的需要，在臨床教學(xué)中應(yīng)予足夠重視。

1 實(shí)習(xí)是醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)和形成的良好時(shí)期

在以往的臨床教學(xué)中，關(guān)于臨床思維的內(nèi)容常常是在臨床理論和實(shí)踐教學(xué)時(shí)分散提及，盡管近年有些課本有了關(guān)于臨床思維的章節(jié)，教學(xué)過程多無明確安排。但是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，每日都要進(jìn)行診療工作，面臨真實(shí)、具體的臨床問題。對(duì)這些問題的解決需要正確的思維、分析和決策，其核心是思維［2］。對(duì)臨床思維的實(shí)際需求會(huì)激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的興趣，這時(shí)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)會(huì)收到事半功倍的效果。顯然，實(shí)習(xí)階段是實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)和形成的良好時(shí)期，在臨床實(shí)習(xí)期間，帶教教師應(yīng)進(jìn)行臨床思維相關(guān)知識(shí)講授，通過臨床實(shí)踐啟發(fā)、引導(dǎo)，使醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生邊學(xué)、邊干、邊想，不斷提高臨床思維水平和運(yùn)用臨床思維的能力，作好臨床診療工作，盡早惠及患者健康。

2 臨床思維的基礎(chǔ)和前提

正確的臨床思維需要臨床醫(yī)生應(yīng)具備的三大基本功的鋪墊，更需要相關(guān)理論、知識(shí)、技能的支撐。所以醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中應(yīng)反復(fù)實(shí)踐，不斷提高，以期作到問診“真實(shí)可信、詳盡無遺，不漏掉一個(gè)癥狀”，體檢“手法嫻熟、準(zhǔn)確無誤，不檢錯(cuò)一個(gè)體征，病歷書寫“內(nèi)容真實(shí)、格式規(guī)范，文筆流暢，用語(yǔ)恰當(dāng)，字跡清楚，簽名可辨”，應(yīng)為上好文章一篇；要堅(jiān)持不懈地學(xué)習(xí)基本與專業(yè)理論、知識(shí)、技能，堅(jiān)忍不拔地學(xué)習(xí)并掌握一門外國(guó)語(yǔ)。不斷夯實(shí)臨床醫(yī)生的理論功底，并使其深厚、淵博，與時(shí)俱進(jìn)；要熟練掌握常見病臨床表現(xiàn)和鑒別診斷，牢記國(guó)際和國(guó)內(nèi)權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)發(fā)布的常見病和多發(fā)病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；敢于解剖自己，善于學(xué)習(xí)他人，從總結(jié)自己和他人哪怕是一次誤診和／或漏診的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，學(xué)習(xí)科學(xué)的臨床思維，不斷提高診療技術(shù)水平。

3 臨床思維的程序和方法

為了醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，使理性的抽象思維盡快與臨床診療工作相結(jié)合，臨床思維可按程序?qū)嵤?。①通過病史詢問、體格檢查和輔助檢查，收集病人患病的全部臨床資料（病人的和疾病的）；②將病人的全部臨床資料經(jīng)過分析和歸納、推理和判斷，提出病人的一組主要臨床表現(xiàn)；③根據(jù)病人的主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床醫(yī)生已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用類比的方法，提出2-3個(gè)可能性最大的臨床臆斷，并按可能性由大到小順序排列。再將支持臨床臆斷的病人的有關(guān)主要臨床表現(xiàn)，分列在各有關(guān)臨床臆斷之后；④依據(jù)臨床臆斷，找出與其對(duì)應(yīng)的疾病臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)；⑤將臨床臆斷的主要臨床表現(xiàn)與疾病臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)一一對(duì)照，根據(jù)二者吻合點(diǎn)之多寡，將臨床臆斷重新排序；⑥與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)吻合點(diǎn)最多的臆斷，可能就是病人的初步診斷，而其他臆斷，需按照臨床鑒別診斷的思路一一予以排除；⑦將初步診斷再與該病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要特點(diǎn)，再次一一對(duì)照分析，如完全吻合，無懈可擊，則可作為該病人的入院診斷；⑧此后，在邊觀察（補(bǔ)充問診、補(bǔ)充體檢和補(bǔ)充輔助檢查）、邊治療和邊思索中，注意有無新的診斷線索發(fā)現(xiàn)。如無，則支持原入院診斷；如有新的診斷線索發(fā)現(xiàn)，而該線索支持原入院診斷，則入院診斷更準(zhǔn)確無疑。如新的診斷線索不支持原入院診斷，則要重新考慮新的臨床臆斷，然后再按上述程序，建立新的初步診斷和入院診斷。前述臨床思維的程序和方法，避開了臨床邏輯思維的抽象名詞概念，具有一定的可操作性。

4 臨床思維的原則和要點(diǎn)

堅(jiān)持用一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)的一元化疾病的診斷原則。在臨床工作中，就一個(gè)病人而言，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的可能性較小。因此，臨床醫(yī)生面對(duì)病人的多種臨床表現(xiàn)時(shí)，盡可能地用一種疾病去解釋病人的全部臨床表現(xiàn)，如一種主要疾病的表現(xiàn)和其并發(fā)癥的表現(xiàn)。當(dāng)然如用一種疾病不能概括時(shí)，就要考慮幾種疾病同時(shí)存在的可能，如一種主要疾病的臨床表現(xiàn)和合并癥的臨床表現(xiàn)。

堅(jiān)持用最新的發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇疾病的診斷原則。在病人復(fù)雜的臨床表現(xiàn)面前，臨床醫(yī)生面臨幾種疾病可能同時(shí)存在的情況下，應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，再考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病、地方病的診斷，最后是罕見病、新病種的診斷。這種疾病診斷的選擇原則，即符合日常臨床工作的實(shí)際，也符合概率論的原理，有著數(shù)學(xué)和邏輯學(xué)的依據(jù)。

建立臨床診斷時(shí)，要堅(jiān)持先器質(zhì)性疾病，后功能性疾病的診斷原則。臨床工作中堅(jiān)持這一原則，能較好的把握器質(zhì)性疾病的診療時(shí)機(jī)。當(dāng)然，當(dāng)器質(zhì)性疾病和功能性疾病同時(shí)存在時(shí)，也要優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾病、再考慮功能性疾病的診斷，這樣不會(huì)延誤器質(zhì)性疾病的治療，也不會(huì)造成嚴(yán)重的后果，根據(jù)臨床表現(xiàn)，如要考慮功能性疾病的診斷，那也必須在排除器質(zhì)性疾病之后方可建立。

堅(jiān)持優(yōu)先考慮可治性疾病，再考慮不可治疾病的診斷原則。如果病人的臨床表現(xiàn)集中在一個(gè)可治性疾病與另一個(gè)不可治疾病的診斷選擇時(shí)，一定要優(yōu)先選擇可治性疾病、再考慮不可治疾病的診斷，如此考慮是為了最大限度地減少診斷過程的遷延，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免將可治性疾病拖延成不可治疾病，造成難以挽回的損失和遺憾。

偉大的微生物學(xué)家、法國(guó)著名學(xué)者巴斯德先生曾經(jīng)講過這樣一句話：“當(dāng)事實(shí)不逼著你承認(rèn)的時(shí)候，而不加以懷疑，那常常是錯(cuò)誤的?！边@句話是就先生所從事的微生物實(shí)驗(yàn)研究而言的。但是筆者以為，將大師的這句話運(yùn)用到診斷學(xué)領(lǐng)域，也是非常合適的。因?yàn)?，臨床診斷的建立，不是押寶。臨床證據(jù)才是建立正確臨床診斷的唯一依據(jù)。

臨床醫(yī)生用上述臨床思維程序和臨床思維原則為病人建立起診斷后，不妨借用巴斯德先生的那句至理名言再衡量和判斷一下：是否有足夠的事實(shí)逼著你下那個(gè)診斷。如果是，那你的診斷無疑將是正確的；如果非，那你的診斷很可能是錯(cuò)誤的。

［1］胡 勝，黃海龍，熊利澤.麻醉急診值班醫(yī)生如何培養(yǎng)正確的臨床思維［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1288-1290.

［2］張?zhí)N璟，李桂林，馬淑琴，等.關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床能力培養(yǎng)的思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1294-1297.

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