李安娜

鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一，可參與維持細(xì)胞正常的新陳代謝，維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓及酸堿平衡，保持神經(jīng)肌肉組織的應(yīng)激性，維持正常心肌的收縮活動(dòng)。低血鉀是臨床最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，血鉀低于3.5 mmol/L定義為低血鉀。筆者所在科采取深靜脈持續(xù)泵入10%的氯化鉀的方法，使血鉀水平在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到或接近正常值，通過(guò)臨床觀察均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院ICU兩年中微泵高濃度靜脈補(bǔ)鉀75例，其中18例為腹部手術(shù)后患者，12例為體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)患者，45例為非手術(shù)危重患者，多數(shù)病例分別并發(fā)感染、心力衰竭、呼吸衰竭及(或)休克等嚴(yán)重情況，患者由于胃腸道水分丟失過(guò)多，大劑量應(yīng)用利尿劑或呼吸性堿中毒等不同原因均出現(xiàn)不同程度的低鉀血癥。

1.2 方法 所有血鉀低于2.5 mmol/L的患者，均在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)深靜脈置管補(bǔ)鉀，所補(bǔ)鉀鹽均為10%氯化鉀。將10%氯化鉀用0.9%氯化鈉溶液稀釋至濃度為3%～7%的氯化鉀溶液，用微泵靜脈推注，每小時(shí)補(bǔ)鉀20～40 mmol/L(1 g氯化鉀=13.3 mmol/L)。每2～4 h抽血復(fù)查血鉀，當(dāng)血清鉀達(dá)2.5 mmol/L以上時(shí)，補(bǔ)鉀速度降至<20 mmol/L，直到血清鉀達(dá)到3.5 mmol/L。體外循環(huán)心臟術(shù)后補(bǔ)鉀公式為：補(bǔ)充氯化鉀量(mmol/L)=[理想血清鉀濃度(mmol/L)-測(cè)得血清鉀濃度(mmol/L)]×0.3×體重(kg)[1]。非心臟手術(shù)無(wú)固定補(bǔ)鉀公式，根據(jù)血鉀確定補(bǔ)充氯化鉀量。

2 護(hù)理

2.1 補(bǔ)鉀靜脈通路的護(hù)理 鉀離子是致痛因子，可誘發(fā)疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成靜脈炎，因此，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)采用大靜脈補(bǔ)鉀，主要是大靜脈的血容量相對(duì)比小靜脈要大、流速快、高濃度的鉀進(jìn)入大靜脈被血液稀釋緩沖，可減少鉀離子對(duì)靜脈的刺激作用，同時(shí)減少對(duì)心臟的刺激[2]。筆者所在科選用頸內(nèi)中心靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管或PICC管靜脈補(bǔ)鉀。(1)中心靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，必須保證經(jīng)專用通道輸注，避免在輸注其他液體時(shí)，因輸液速度的變化而導(dǎo)致進(jìn)入體內(nèi)的氯化鉀濃度的變化。調(diào)節(jié)輸液速度時(shí)應(yīng)注意先將輸液通道關(guān)閉，以防短時(shí)間內(nèi)大量鉀進(jìn)入體內(nèi)。在停止補(bǔ)鉀時(shí)，先用空針將中心靜脈管道內(nèi)的液體抽出，再輸注其他液體。需長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)鉀的患者，應(yīng)把一日鉀總量分?jǐn)?shù)次間斷滴注;補(bǔ)鉀濃度先高后低，防止局部靜脈發(fā)生痙攣；(2)在持續(xù)靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中，若遇到劇烈咳嗽、排便等腹壓增高而出現(xiàn)靜脈回血甚至輸液不暢的情況時(shí)，應(yīng)用肝素稀釋液20 ml沖管，以防止血栓或纖維蛋白鞘形成；(3)防止深靜脈置管發(fā)生感染，平時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。每日穿刺處換藥，每24 h更換輸液器及肝素帽；(4)如出現(xiàn)注射部位局部有腫脹、疼痛，說(shuō)明有溶液溢出血管外，應(yīng)立即拔出重新更換穿刺部位，局部用50%硫酸鎂濕敷，防止局部組織壞死。

2.2 熟悉微泵的性能 使用微泵以保證恒速給藥。多數(shù)研究表明，使用微泵經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥的方法是有效和安全的[3]。護(hù)理人員要全面正確掌握微量泵使用方法和報(bào)警處理，了解注意事項(xiàng)，并對(duì)常見(jiàn)的問(wèn)題有高度的認(rèn)識(shí)及處理能力。如在輸注過(guò)程中發(fā)生靜脈回血，不能簡(jiǎn)單地按微泵FAST鍵，應(yīng)用裝有生理鹽水的針筒接在針頭上將回血推入后再接上氯化鉀溶液繼續(xù)輸注。在微泵上或注射器上標(biāo)明藥物名稱、劑量、時(shí)間等，以便及時(shí)對(duì)藥物做出調(diào)整，并將微泵固定于牢固的輸液架上，防止過(guò)多儀器影響各項(xiàng)操作。

2.3 病情觀察

2.3.1 癥狀觀察 低鉀血癥可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，使血壓下降?；颊吲R床主要表現(xiàn)為表情淡漠、惡心、嘔吐、腹脹、肢體軟癱，因呼吸肌麻痹而呼吸困難等。而血鉀升至正常水平后這些癥狀均可緩解或消失。這要求在補(bǔ)鉀過(guò)程中不僅加強(qiáng)生命體征的觀察，還要重視患者的主訴。

2.3.2 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 低鉀血癥心電圖主要表現(xiàn)為早期出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波。臨床護(hù)理上還可發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)與連續(xù)的室性期前收縮等危險(xiǎn)性較大的心律失常。此時(shí)護(hù)士是否能夠準(zhǔn)確及時(shí)辨別心電圖的改變顯得尤為重要。當(dāng)患者在靜脈補(bǔ)鉀的過(guò)程中如果出現(xiàn)了心率減慢、T波高尖、QRS波群增寬等高鉀血癥心電圖特征，應(yīng)立即復(fù)查血鉀濃度并作相應(yīng)處理。

2.3.3 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化及動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?深靜脈補(bǔ)鉀后，鉀離子在體內(nèi)分布均勻的時(shí)間是1 h左右，因此，深靜脈泵鉀后2 h內(nèi)應(yīng)復(fù)查血鉀。此期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，因酸堿平衡失調(diào)對(duì)血鉀濃度有一定影響，pH應(yīng)維持在7.3～7.4，防止pH過(guò)高，如患者有堿中毒，應(yīng)先糾正堿中毒后再?gòu)?fù)查血鉀，不宜急于補(bǔ)鉀。而存在酸中毒的患者，則應(yīng)在糾酸前補(bǔ)足血鉀，可防止pH值升高后血鉀水平進(jìn)一步降低[4]。補(bǔ)鉀后血清鉀上升仍不明顯者，可在補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)給硫酸鎂1～2 g，對(duì)提高血清鉀有一定的幫助。電解質(zhì)水平穩(wěn)定后2～4 h復(fù)查1次，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整氯化鉀的用量，可避免高鉀或低鉀血癥的發(fā)生。采血時(shí)應(yīng)避免使用補(bǔ)鉀通道，標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，避免震蕩以免溶血而影響結(jié)果。

2.3.4 嚴(yán)格記錄出入量 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，是補(bǔ)鉀基本原則。低鉀血癥時(shí)腎小管損傷明顯，可誘發(fā)急性腎衰竭，每日尿量在700 ml以上或每小時(shí)尿量在30 ml以上補(bǔ)鉀較為安全，尿量<30 ml/h應(yīng)馬上尋找原因，并及時(shí)處理，以免發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。對(duì)于心力衰竭、休克早期、腎功能不全的患者，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿[5]。在護(hù)理上結(jié)合心電監(jiān)測(cè)、血?dú)饨Y(jié)果及電解質(zhì)水平綜合分析補(bǔ)鉀效果，避免出現(xiàn)醫(yī)源性的高血鉀。

2.4 心理護(hù)理 因患者病情危重、煩躁，且患者需要經(jīng)常抽血，因此向患者和家屬做好解釋工作尤為重要，讓患者及家屬及時(shí)了解低鉀血癥的危險(xiǎn)性，進(jìn)行中心靜脈快速補(bǔ)鉀的必要性和積極配合治療護(hù)理的重要性，消除患者對(duì)臨床癥狀的恐懼感，樹(shù)立其疾病恢復(fù)的信心，取得其理解和配合。

3 討論

嚴(yán)重低血鉀可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至心跳驟停，還可引起洋地黃中毒，導(dǎo)致堿中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂，危及生命。常規(guī)的補(bǔ)鉀方法補(bǔ)鉀濃度低，所需液體量多，以至補(bǔ)鉀速度慢，不能短時(shí)間內(nèi)提高體內(nèi)鉀離子濃度，緩解病情。采用高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀方法尤為重要。

高濃度快速靜脈補(bǔ)鉀易發(fā)生短時(shí)間內(nèi)形成一過(guò)性高鉀血癥，而導(dǎo)致致命的心律失常比率比傳統(tǒng)補(bǔ)鉀高，是具有潛在危險(xiǎn)的超常規(guī)療法，必須加強(qiáng)輸注的安全性護(hù)理。常規(guī)重力輸液時(shí)，經(jīng)常因體位變動(dòng)等原因而引起輸液速度驟然加快或減慢，既增加了補(bǔ)鉀的危險(xiǎn)，又不能完成治療。對(duì)靠近心臟的深靜脈快速補(bǔ)鉀危險(xiǎn)性難以控制，因此，速度不宜過(guò)快[6]。微泵注射速度均勻，劑量和速度可調(diào)節(jié)，相對(duì)安全?？筛鶕?jù)患者病情，調(diào)節(jié)每公斤、每分鐘輸入的藥物鉀，因其補(bǔ)鉀濃度均勻一致，既確保了治療，又提高了安全性，大大降低了高濃度補(bǔ)鉀的危險(xiǎn)。同時(shí)，微泵補(bǔ)鉀所需液體量較少，尤其適合老年人或心衰需控制液體入量者。文獻(xiàn)報(bào)道，成人大量快速補(bǔ)鉀獲得成功[7]。其方法主要是：(1)補(bǔ)鉀濃度先高后低，速度先快后慢，先用濃度為3%～7%的氯化鉀溶液，用微泵靜脈推注，補(bǔ)鉀速度為每小時(shí)20～40 mmol/L，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖及尿量，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整氯化鉀濃度及滴速，使溶液濃度逐漸降低；(2)勻速補(bǔ)鉀，每24 h補(bǔ)氯化鉀3～4 g。并注意多次配制液體將鉀分散在24 h內(nèi)補(bǔ)入，保證其安全有效。以上兩種方法可根據(jù)病情需要靈活選用。鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較緩慢，靜脈補(bǔ)鉀后15 h血鉀才能與細(xì)胞內(nèi)鉀達(dá)到平衡，完全糾正缺鉀至少需要4 d，主張?jiān)缙谘a(bǔ)鉀濃度、速度略快，一旦癥狀緩解，補(bǔ)鉀速度宜慢，低鉀血癥糾正后，還需按常規(guī)方法繼續(xù)靜脈補(bǔ)鉀4～6 d[8-9]。

深靜脈泵入高濃度氯化鉀這種快速補(bǔ)鉀的方法，可成為搶救生命的關(guān)鍵措施。通過(guò)精心護(hù)理，在密切心電監(jiān)護(hù)及血鉀、血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，將10%氯化鉀經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管泵入，即能很快糾正患者低鉀血癥，又非常安全，值得在臨床中推廣使用。

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