曲功英 韓春鳳 高尚峰

2008年1月-2010年8月，筆者對(duì)123例經(jīng)口氣管插管延期拔管患者實(shí)施有效地呼吸道管理，取得理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)口氣管插管延期拔管患者共123例，分別系腦外傷和心外科術(shù)后返ICU集中治療和護(hù)理的重癥患者，其中男74列，女49例，年齡13～73歲，平均43歲。經(jīng)氣管鏡沖洗吸痰21例，術(shù)后4～7 d延期拔管60例，術(shù)后8～14 d延期拔管57列，術(shù)后14～60 d延期拔管6例。

1.2 方法

1.2.1 呼吸道吸痰操作方法要點(diǎn)

1.2.1.1 心理護(hù)理 經(jīng)口氣管插管使用呼吸機(jī)患者的心理極度緊張、焦慮、恐懼、絕望，甚至有瀕死感，又因插管所限無法正常交流，護(hù)士要用和善的面容，通過辨別口形及寫好的卡片等方式耐心與患者交流，給其安慰和必要的解釋，穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)其治療信心[1]。

1.2.1.2 吸痰時(shí)嚴(yán)格按無菌要求操作，戴無菌手套，保護(hù)患者和護(hù)士不被污染[2]。

1.2.1.3 妥善固定 先用強(qiáng)力膠布纏繞口插管2～3周后“8”字黏貼于面頰，左右各一，再用寸帶固定氣管插管，固定時(shí)松緊要適度，如過緊可造成人為的氣道梗阻，過松則起不到固定的作用。小嬰兒和煩躁的患者要用約束帶約束四肢，防止因躁動(dòng)將氣管插管拔出。

1.2.1.4 吸痰 (1)一手用彎止血鉗夾擰干的生理鹽水棉球放入口腔內(nèi)保護(hù)口腔黏膜，另一手拿負(fù)壓吸痰管沿棉球的方向充分吸引口腔內(nèi)分泌物和唾液，邊保護(hù)邊吸引，能有效避免和減少負(fù)壓吸引導(dǎo)致的口腔黏膜破損和口腔黏膜潰瘍。(2)為患者翻身前和進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰前先進(jìn)行口腔內(nèi)和囊上分泌物的吸引，能防止氣管內(nèi)吸痰時(shí)氣管因痙攣引起分泌物隱匿性誤吸，大大減少肺內(nèi)感染的機(jī)會(huì)[3]。(3)纖支鏡沖洗吸痰。當(dāng)氣管內(nèi)分泌物粘稠不易咳出，單純吸痰往往不徹底，易出現(xiàn)呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[4]。遇患者痰液多粘稠不易吸出，給予纖維支氣管鏡沖洗吸痰，能在直視下快速吸出氣管、左右主支氣管內(nèi)分泌物，損傷小，能明顯改善患者通氣功能。

1.2.1.5 臥位 在病情許可情況下，翻身后為患者取左側(cè)或右側(cè)臥位，保持口角于盡量低位，有利于口腔內(nèi)分泌物和唾液的引流，保持口腔清潔和干燥，防止醫(yī)源性誤吸導(dǎo)致肺內(nèi)感染。吸痰前、中、后期都要用簡易呼吸囊膨肺給氧，吸痰前期膨肺可增加氧的儲(chǔ)備，吸痰中、后期膨肺可改善缺氧，促進(jìn)肺泡膨脹[5]。

1.2.1.6 吸痰管一次性使用(吸過口腔內(nèi)分泌物的吸痰管不能再吸氣管內(nèi)痰液，而吸過氣管內(nèi)分泌物的吸痰管可再吸口鼻腔內(nèi)分泌物)，防止交叉感染。選擇吸痰管質(zhì)地不要過硬，直徑為氣管插管直徑的1/2，有端孔和側(cè)孔。

1.2.1.7 吸痰前給患者翻身叩背，物理治療儀震動(dòng)排痰，有利于痰液松動(dòng)，易于排出。

1.2.1.8 氣道濕化 防止分泌物粘稠及形成痰痂。分泌物較粘稠時(shí)吸痰前給予霧化吸入，向氣管內(nèi)注入0.45%氣道濕化液，成人注入3～5 ml，兒童注入1～2 ml，注水時(shí)注意固定針頭，以免針頭脫落入氣道，引起意外。

1.2.1.9 呼吸機(jī)螺紋管的護(hù)理 (1)吸痰時(shí)將螺紋管和口插管分離后將螺紋管接口端抬高，使管內(nèi)冷凝水流入冷凝杯，避免冷凝水逆流增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)。(2)更換臥位時(shí)保持呼吸機(jī)螺紋管始終由近及遠(yuǎn)由高到低位，防止冷凝水倒流。

1.2.1.10 口腔護(hù)理 每日給予口腔護(hù)理1～2次。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)需松解固定口插管的膠布和寸帶，以便暫時(shí)解除局部壓迫，觀察口腔黏膜有無破損和潰瘍，并給予及時(shí)處理。膠布和寸帶遇污染需更換。

1.2.2 呼吸道管理要點(diǎn)

1.2.2.1 監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格消毒隔離，限制人員流動(dòng)，實(shí)行無陪護(hù)管理制度。

1.2.2.2 強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在檢查操作和護(hù)理前后洗手和消毒手。

1.2.2.3 保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，不宜排出[6]。

1.2.2.4 經(jīng)口插管要快速準(zhǔn)確，嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，盡量避免氣道的機(jī)械性損傷。

1.2.2.5 保持呼吸機(jī)回路的清潔，呼吸機(jī)設(shè)備專人管理，定期消毒備用。長期住院患者每周更換管路及相關(guān)配件，有污染隨時(shí)更換。

1.2.2.6 半臥位30°～45°，機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物返流較常見，尤其處平臥位放置鼻胃管或胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)，因此，宜處半臥位。

1.2.2.7 避免胃擴(kuò)張，控制胃液返流，一次少進(jìn)食，盡快拔出鼻胃管。

1.2.2.8 加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身排背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。

1.2.2.9 口腔潰瘍較重時(shí)遵醫(yī)囑給予制霉菌素棉球定時(shí)擦洗口腔，促進(jìn)潰瘍愈合。

1.2.2.10 經(jīng)上述措施口腔潰瘍?nèi)圆荒芎棉D(zhuǎn)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行鼻插管或氣管切開方式連接呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 體會(huì)

通過對(duì)123例經(jīng)口氣管插管延期拔管實(shí)施有效地呼吸道管理，積極克服了墜積性肺炎、肺不張及由痰液堵塞導(dǎo)致的窒息、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有效地呼吸道管理能使患者順利度過危險(xiǎn)期，為患者的救治和康復(fù)贏得機(jī)會(huì)，對(duì)降低病死率、提高治愈率至關(guān)重要。

[1]黎小霞，張美芬，盧雪亮，等.急性頸髓損傷患者的預(yù)見性護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(2)：321.

[2]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：99.

[3]向艷君，賽冬紅.護(hù)士對(duì)氣管插管氣囊管理相關(guān)知識(shí)掌握程度的調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(21)：2512-2515.

[4]趙偉英.燒傷導(dǎo)致呼吸道梗阻患者的循證護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2006，6(7)：453-455.

[5]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：99.

[6]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：383.