■薛鑫堂 何孝文 蔡 偉

一、政策背景

2012年政府工作報告中指出：加強(qiáng)各項社會保障制度銜接。加強(qiáng)社保服務(wù)能力建設(shè)，有條件的地方可對各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合歸并，有些服務(wù)可委托銀行、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)代辦。這一部署為整合基本醫(yī)療保險制度提出了明確要求。國家從1998年出臺了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱職工醫(yī)保），2003年出臺新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 （以下簡稱新農(nóng)合），2007年出臺城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保），至此，我國基本建立了覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保險制度體系。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，以及戶籍制度改革的逐步深入，因三個醫(yī)療保險制度人為分割造成的不同人群享受不同基本醫(yī)療保障待遇的問題日益凸顯，客觀上形成了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和基本公共服務(wù)均等化的新的障礙，亟待改革。本文從公共財政政策全面趨同的角度，提出了消除公共財政政策不同點，營造良好的公共財政政策環(huán)境，進(jìn)而引導(dǎo)新農(nóng)合和居民醫(yī)保整合的可行性和步驟設(shè)想。

二、全面整合的必要性分析

（一）整合是老百姓的普遍訴求和營造和諧社會的基石

依照人員身份，分別設(shè)立職工醫(yī)保、新農(nóng)合和居民醫(yī)保分割保障的“因人設(shè)?！斌w制，已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制改革形成的人員身份不斷變化的形勢。城市與農(nóng)村的戶籍界限不清，新農(nóng)合與居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)接近，但補(bǔ)償比例不同，老百姓對公平的訴求越來越強(qiáng)烈，醫(yī)療保障制度迫切需要改變以城市和農(nóng)村劃界，以不同身份設(shè)計制度的方式，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌運行，以便于參保人員在區(qū)域流動、身份變化、收入變動的情況下都能順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系，從而營造更加和諧的社會。

（二）整合是可以革除現(xiàn)行體制下多部門管理的弊端

一方面，衛(wèi)生部門對新農(nóng)合的管理，既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)生；既管醫(yī)療經(jīng)費支出，又管醫(yī)療經(jīng)費申報，甚至還包括經(jīng)費審核，身兼數(shù)職，難以形成有效的內(nèi)外部約束和避免謀求部門利益的隱患。另一方面，社保部門和衛(wèi)生部門分別管理居民醫(yī)保和新農(nóng)合，城鄉(xiāng)分治，已經(jīng)造成多頭管理、條塊分割，不僅不利于制度銜接，甚至出現(xiàn)爭搶參保人群，誘導(dǎo)多頭參保、多頭報銷，侵蝕社會保險基金的現(xiàn)象。

（三）整合可以較大幅度地節(jié)約行政成本

一方面，重復(fù)投入巨大。兩項制度都是提供基本醫(yī)療保障服務(wù)，功能相同，但機(jī)構(gòu)人員尤其是信息管理系統(tǒng)的建設(shè)等方面都存在重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投入的現(xiàn)象，成倍增加了行政成本和運行維護(hù)費用。另一方面，由于沒有形成有效的監(jiān)督管理合力，給醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗、醫(yī)療費用的過快增長留下政策漏洞，客觀上，造成了社會交易成本的上升和改革機(jī)會成本的增加。

（四）整合有利于提高醫(yī)療統(tǒng)籌基金的抗風(fēng)險能力

兩項制度的整合，可以在更大基礎(chǔ)上發(fā)揮大數(shù)法則的統(tǒng)籌互濟(jì)效應(yīng)，避免部分縣城由于城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)少、部分近郊區(qū)由于農(nóng)民越來越少，基金自身收支平衡能力偏弱，補(bǔ)償政策一收緊基金就大量結(jié)余，補(bǔ)償政策一放開基金就出險的局面。

三、全面整合的可行性分析

（一）從政策制度層面看，可行

新農(nóng)合和居民醫(yī)保分割并存所顯現(xiàn)出來的問題和挑戰(zhàn)，已經(jīng)引起了黨和國家的高度重視。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求：“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”?！坝行д匣踞t(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。為實現(xiàn)兩種醫(yī)療保障制度并軌，打破“醫(yī)保孤島”現(xiàn)象提供了政治上的依據(jù)和政策上的支持。

從制度層面看，新農(nóng)合和居民醫(yī)保，雖然分別面向“農(nóng)民”和“城鎮(zhèn)居民”兩個不同戶籍性質(zhì)的人群，但在全國大部分地方已經(jīng)取消了“農(nóng)民”的戶口劃分，目前在實際操作中，人為劃分不僅沒有依據(jù)，更沒有實際意義。此外，兩項制度在征繳政策、征繳主體、待遇設(shè)置、基金籌集模式等方面雖有差異，但大同小異，制度整合具有可行性。

（二）從理論體系層面看，準(zhǔn)行

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，國民收入總量與收入分配是影響經(jīng)濟(jì)福利的主要因素，國民收入總量越大、收入分配越是均等，社會經(jīng)濟(jì)福利就越大。因此，按照這項理論，當(dāng)前在國民收入提高的基礎(chǔ)上，應(yīng)該不斷增強(qiáng)分配的均等性。醫(yī)療保障，尤其是基本醫(yī)療保障，作為國民收入二次分配的一部分，更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)分配調(diào)節(jié)的杠桿作用。當(dāng)年，城鄉(xiāng)分治的二元結(jié)構(gòu)，使得更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、優(yōu)秀醫(yī)療技術(shù)和人才流向了城市，造成了城市居民福利水平提高明顯，但農(nóng)村居民福利水平提高緩慢的現(xiàn)象。中央高層和公共財政政策已經(jīng)敏銳地意識到了這個問題，提出了公共財政、民生財政和基本醫(yī)療保障服務(wù)均等化的理念，不斷增加對農(nóng)民、農(nóng)村、農(nóng)業(yè)的投入比例。提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平的有效途徑，就是消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度體系，提高城鄉(xiāng)公平性，促進(jìn)社會總體經(jīng)濟(jì)福利水平的提高。

（三）從實際操作層面看，先行

新農(nóng)合和居民醫(yī)保整合的基礎(chǔ)與條件已經(jīng)形成，并已經(jīng)在部分地方實行成功，獲得很好的社會和經(jīng)濟(jì)效果。兩項制度在基本保障原則、政府組織推動形式、個人繳費和政府財政補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資形式等諸多方面都具有共性，加之隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)差異越來越小，整合的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政策制度基礎(chǔ)已經(jīng)成型。同時，經(jīng)過前幾年的努力，居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理體系都已比較完善，機(jī)構(gòu)建設(shè)已經(jīng)完成，城鄉(xiāng)居民參保的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的差距越來越小，整合條件已經(jīng)成熟。部分地方，新農(nóng)合制度設(shè)計之初，就對城鎮(zhèn)居民開放；部分地方，在國家推出居民醫(yī)保后，將新農(nóng)合擴(kuò)面到城鎮(zhèn)居民。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)將新農(nóng)合整合到社保部門統(tǒng)一管理，也有部分地方將居民醫(yī)保整合到衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，還有少數(shù)地方采取統(tǒng)一管理、統(tǒng)一政策制度但兩項基金又分別運行管理的方法。經(jīng)統(tǒng)計，江蘇省已經(jīng)有30多個縣市區(qū)主動進(jìn)行了整合，全國各地也都有很多成功的整合，許多問題迎刃而解，管理成本得到解決，基金運行安全得到保證，城鄉(xiāng)居民意見得到消除，獲得了較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

四、全面整合的難點分析

隨著我國城市化進(jìn)程的加快，農(nóng)民、居民和職工的身份及工作、生活的地域處于頻繁變化之中，且不同身份之間的區(qū)別明顯趨于模糊化，且又同處于同一個市場化（物價）社會生活環(huán)境中。新農(nóng)合和居民醫(yī)保，作為分別面向農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的國家基本醫(yī)療保障制度的組成部分，不僅難以適應(yīng)人群在各種體制制度間的地域自由流動，而且沒有緩解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，還從制度上又增設(shè)了一個固化二元結(jié)構(gòu)的障礙，帶來許多新的社會不公平和不利于和諧社會的建設(shè)。目前，部分地方政府已經(jīng)開始進(jìn)行了積極的嘗試，江蘇省已經(jīng)有30多個統(tǒng)籌地區(qū)整合了兩個險種。但全國大部分地方，由于各種原因，且兩個醫(yī)療保險基金分別由不同的部門來管理，整合難度和阻力仍比較大，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是現(xiàn)實既得利益的障礙，一方面，《社會保險法》沒有對新農(nóng)合和居民醫(yī)保的整合提出法制性要求。另一方面，由于新農(nóng)合已經(jīng)實施近10年，居民醫(yī)保也實施5年有余，各級各地都已經(jīng)建立起了一套完整的管理體系，從另一層面講也構(gòu)成了一整套嚴(yán)密的既得利益默契聯(lián)盟網(wǎng)。二是制度設(shè)計理念的障礙。新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度有很多共同點，但制度設(shè)計理念不同所帶來的障礙也不容忽視。比如，新農(nóng)合制度設(shè)計之初，就充分考慮了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傾斜政策，逐級向下相應(yīng)提高了補(bǔ)償報銷的比例，最基層的村衛(wèi)生室獲得了最高的補(bǔ)償比例，國家沒有掏一分錢，僅利用制度設(shè)計的傾斜政策，就從整體上扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步萎縮的局面，極大地促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但也出現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了能獲得補(bǔ)償，而大量替農(nóng)民繳納參合費用、利用親情采取掛床等方式騙取補(bǔ)償基金的現(xiàn)象。居民醫(yī)保則更多地考慮了醫(yī)療服務(wù)功能在不同機(jī)構(gòu)之間的劃分，以及所提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，側(cè)重點明顯不同。三是管理體制模式的障礙。管理體制模式的差別，大部分源自于制度設(shè)計的不同。比如，新農(nóng)合明確提出以家庭為單位自愿參合，設(shè)立統(tǒng)籌基金和家庭賬戶。但《社會保險法》提出，“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補(bǔ)貼相結(jié)合”，沒有涉及家庭的概念。這些政策，都進(jìn)一步?jīng)Q定了管理體制模式的建立，并進(jìn)一步影響到信息管理系統(tǒng)的建立、個人社會保障卡或家庭卡管理模式等。

五、全面整合的步驟設(shè)想

新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合是一種必然的趨勢，我們應(yīng)該順應(yīng)潮流，積極推動，但也必須認(rèn)識到，整合不可能一蹴而就，應(yīng)當(dāng)設(shè)計出一套合理的方案，循序漸進(jìn)。為此，建議從公共財政的角度，從國家權(quán)力和制度的層面加以推進(jìn)，減少和排除各有關(guān)地方（部門）的阻力，從實現(xiàn)互通、整合相關(guān)財政和財務(wù)政策制度入手，分步驟有計劃地創(chuàng)造趨同的內(nèi)、外部條件和環(huán)境，逐步消除人為制度差異，引導(dǎo)全國各地方全面、主動地整合政府和社會醫(yī)療資源。

第一個步驟：爭取用1年的時間，建立順暢的基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移制度，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險待遇的無縫銜接。

在基本醫(yī)療方面：一是要重點解決新農(nóng)合與居民醫(yī)保，包括與職工醫(yī)保之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移問題，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險待遇的無縫銜接。如大學(xué)生參加居民醫(yī)保，回鄉(xiāng)后，保險關(guān)系要轉(zhuǎn)移到新農(nóng)合；農(nóng)村兒童在家參加新農(nóng)合，到縣城上學(xué)要能順暢轉(zhuǎn)移到參加居民醫(yī)保；農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工，要能轉(zhuǎn)移到參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)?；蚓蜆I(yè)后參加企業(yè)職工醫(yī)保等等。二是要解決部分地區(qū)新農(nóng)合與居民醫(yī)保的保險年度不一致，造成的保障“空當(dāng)”或“階段性重復(fù)參?！眴栴}，實現(xiàn)真正的“無縫銜接”。三是要明確即使同時參加新農(nóng)合和居民醫(yī)保，也不能重復(fù)報銷，以化解和消除重復(fù)參保的經(jīng)濟(jì)推動力。

在財政政策方面：要縮小財政對新農(nóng)合和居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的差距，為政策和標(biāo)準(zhǔn)趨同創(chuàng)造條件。

第二個步驟：爭取用2年的時間，統(tǒng)一財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和政策，即調(diào)整地方各級財政補(bǔ)助政策，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級財政對新農(nóng)合和居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助政策趨同甚至完全一致。應(yīng)當(dāng)指出，財政政策的趨同，必須堅持待遇水平不降低的基本原則，即標(biāo)準(zhǔn)低的向標(biāo)準(zhǔn)高的靠攏，而不能反向操作。

財政政策，在下級爭取自身利益最大化中起到了一個政策導(dǎo)向的作用，甚至是重要的“指揮棒”作用。財政補(bǔ)助政策和標(biāo)準(zhǔn)的差異，尤其是上級財政補(bǔ)助政策、標(biāo)準(zhǔn)和資金量的差異，往往可以決定地方是否整合，是否分別管理，以爭取更多的上級補(bǔ)助資金。

目前，不僅新農(nóng)合和居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)不同，各級財政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和政策也不一致，財政部門內(nèi)部也往往由不同的人或部門分管。部分區(qū)劃調(diào)整的地區(qū)，甚至在一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，由于財政負(fù)擔(dān)能力或歷史原因，還出現(xiàn)多個參保、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；部分地域或人群推進(jìn)不同步的地區(qū)，一個制度內(nèi)還有不同的保險年度，由不同的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)分別使用不同的系統(tǒng)分別進(jìn)行管理。

財政政策和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的趨同，不僅可以消除整合的障礙，更可以起到創(chuàng)建良好的外部環(huán)境的作用。

第三個步驟：爭取用3年的時間，拉平醫(yī)療保障待遇，即重點實現(xiàn)農(nóng)民、居民雖然參加不同的保險，但繳費標(biāo)準(zhǔn)相同、報銷范圍和比例等均相同，至少是沒有明顯的差距，從而消除新農(nóng)合和居民醫(yī)保在待遇上的差異。

同時，在財政政策方面，用2年的時間，研究并制定出統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險財務(wù)、會計制度，并在第3年推廣適用，改變目前新農(nóng)合有專門的財務(wù)會計制度，居民醫(yī)?？梢蕴子蒙绫；饡嬛贫冗M(jìn)行核算的做法。從保障待遇和基金核算兩個大的方面，實現(xiàn)趨同，進(jìn)而為其他方面的趨同創(chuàng)造條件和基礎(chǔ)。

第四個步驟：爭取用4年的時間，逐步統(tǒng)一相關(guān)的衛(wèi)生醫(yī)療制度，即重點根據(jù)新農(nóng)合和居民醫(yī)保的不同特點，從基本醫(yī)療服務(wù)提供、藥品目錄、村鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、體檢等各個方面，消除新農(nóng)合和居民醫(yī)保之間的不同或差距。由衛(wèi)生部門牽頭消除衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)方面的差距，由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)消除醫(yī)療保險制度方面的差距；其他差距，可以暫時自行決定，留待整合時自動消除。

第五個步驟：爭取用5年的時間，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的更高層次的統(tǒng)籌，即促使實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，甚至省級統(tǒng)籌，用更高層次的統(tǒng)籌來倒逼提高各地整合動力。整合和提高統(tǒng)籌層次，還要考慮確保實現(xiàn)地域間保險關(guān)系隨人員流動而自由流動、轉(zhuǎn)移和接續(xù)，包括異地就醫(yī)的醫(yī)療費用可刷卡結(jié)報等。

在國家政策方面：建議調(diào)整新農(nóng)合和居民醫(yī)保自愿參保政策，改為強(qiáng)制參保，但對繳費參保和不繳費參保采取不同的保障比例，以確保公平。

以上5個步驟，尤其是前三個步驟，通過財政政策的先行并趨同，已經(jīng)為整合營造了良好的內(nèi)外部條件，必將起到很好的政策引導(dǎo)和示范作用?！?/p>