曹 陽(yáng)，裴桂芳，劉學(xué)武，崔瑞剛，胡凱文△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078;2.浙江衢化醫(yī)院，浙江 衢州 324004)

乳腺癌是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，目前我國(guó)乳腺癌發(fā)病問(wèn)題日趨嚴(yán)重，其發(fā)病及死亡率的增長(zhǎng)速度已高出高發(fā)國(guó)家，對(duì)我國(guó)婦女身心健康造成極大威脅。中醫(yī)藥治療乳腺癌歷史悠久，但研究對(duì)象多為手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌等多種治療后，導(dǎo)致對(duì)乳腺癌臨床證候認(rèn)識(shí)的多樣化，難以把握早期乳腺癌的證候特點(diǎn)及變化規(guī)律。本課題采用前瞻性研究方法對(duì)初診的乳腺癌手術(shù)患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2010年4月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療的乳腺癌患者129例。最小年齡為25歲，最大年齡為80歲，平均年齡50.58歲;手術(shù)前未行相關(guān)抗腫瘤治療，均手術(shù)切除病灶并進(jìn)行病理診斷。其中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌115例，其他14例;ER陽(yáng)性98例次，PR陽(yáng)性77例次;HER-2陽(yáng)性25例，HER-2陰性83例。

乳腺癌分期采用美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(AJCC)2003年發(fā)布的TNM分期指南，其中0期12例，I期52例，Ⅱ期48例(Ⅱa37例 +Ⅱb11例)，Ⅲ期 17例(Ⅲa11例+Ⅲb6例)。

1.2 診斷依據(jù)

中醫(yī)證候虛證診斷(辨證)標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)老年病專業(yè)委員會(huì)制定的《虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》［1］、高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》第五版教材有關(guān)內(nèi)容，分為陽(yáng)虛、氣虛、血虛、陰虛證候。實(shí)證診斷(辨證)標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)血瘀證專業(yè)委員會(huì)制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］、國(guó)家中醫(yī)

1.3 研究方法

分別于手術(shù)前及術(shù)后14d對(duì)患者舌、脈、癥進(jìn)行采集，分析并總結(jié)中醫(yī)證候分型，同時(shí)對(duì)手術(shù)后TNM分期、激素受體、HER-2等因素進(jìn)行歸納。運(yùn)用excel數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表格，對(duì)乳腺癌手術(shù)前后證候變化、證候要素與各指標(biāo)相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.4 計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn):所納入研究的患者，凡具備中醫(yī)虛實(shí)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者，按證候要素出現(xiàn)的例次及各相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)的例次進(jìn)行計(jì)數(shù)。

統(tǒng)計(jì)方法:對(duì)病例計(jì)數(shù)資料采用SPSS 16.0軟件χ2檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌證候分析

根據(jù)八綱及氣血陰陽(yáng)辨證，虛證總體可分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛。根據(jù)氣虛與陽(yáng)虛同屬性特點(diǎn)，統(tǒng)歸為陽(yáng)氣虛，同樣陰虛與血虛統(tǒng)歸為陰血虛。實(shí)證證候包括肝郁氣滯、血瘀證、痰濕證、痰熱證。研究結(jié)果顯示，129名患者中陽(yáng)氣虛占76.7%，陰血虛占23.3%。所納入患者均為虛實(shí)夾雜型證候，以陽(yáng)氣虛+肝郁氣滯證為最多占29%，陽(yáng)氣虛+痰濕證次之占23%。

2.2 乳腺癌手術(shù)前后證候變化

對(duì)可評(píng)價(jià)的41例乳腺癌患者術(shù)前及術(shù)后14d，期間未行任何腫瘤相關(guān)治療患者的各個(gè)證候例次分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

表1顯示，手術(shù)前后均以陽(yáng)氣虛為主，但術(shù)后陽(yáng)氣虛比例較術(shù)前增大，氣滯證、痰濕證較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 乳腺癌證候與臨床分期關(guān)系

將129例乳腺癌患者按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，并按中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，實(shí)證證候要素及虛證證候要素在各臨床分期的總體分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 乳腺癌證候與受體關(guān)系

129例乳腺癌患者均進(jìn)行免疫組化檢查，其中ER陰性者31人，陽(yáng)性者98人;PR陰性者52人，PR陽(yáng)性者77人。分別將肝郁氣滯、血瘀、痰濕、痰熱、陽(yáng)氣虛、陰血虛各證候要素出現(xiàn)頻次按ER和PR表達(dá)情況分別歸類并統(tǒng)計(jì)各證候要素受體陽(yáng)性率有無(wú)差異。結(jié)果顯示，各證候要素與受體表達(dá)無(wú)明顯關(guān)系(P＞0.05)。

表1 乳腺癌術(shù)前術(shù)后證候情況(n，%)

2.5 證候與癌基因的關(guān)系

一般認(rèn)為，Her-2免疫組化學(xué)(－)和(+)界定為Her-2陰性，(+++)界定為陽(yáng)性，而(++)則需要通過(guò)熒光原位雜交方法進(jìn)一步確認(rèn)［5，6］，依此標(biāo)準(zhǔn)129例患者中，Her-2陽(yáng)性25例，陰性83例，不明確21例。

表2 實(shí)證證候要素與Her-2的關(guān)系

表3 虛證證候要素與Her-2的關(guān)系

表2、3顯示，實(shí)證證候中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，虛證證候中，Her-2陽(yáng)性表達(dá)率陽(yáng)氣虛者28.9%，陰血虛者4.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究中虛證證候以陽(yáng)氣虛為主，陽(yáng)虛和氣虛的關(guān)系非常密切，氣無(wú)形且不斷運(yùn)動(dòng)。就其性狀而論，理應(yīng)屬陽(yáng)，同時(shí)溫煦、推動(dòng)與興奮都是氣的功能，陽(yáng)虛之出現(xiàn)，其根本在于氣虛、氣化作用的減弱。所以古人把執(zhí)行溫煦、推動(dòng)與興奮等屬于陽(yáng)性作用的氣，稱為“陽(yáng)氣”。《外科證治全生集》中說(shuō)“乳癌是由于陰寒結(jié)痰，治當(dāng)陽(yáng)和通腠、溫補(bǔ)氣血，主張用陽(yáng)和湯治療”，表明陽(yáng)氣不足、陰寒過(guò)勝乃乳腺癌的基本病機(jī)之一，在治療過(guò)程中應(yīng)首要重視患者的陽(yáng)氣，以“溫藥和之”是正法［7］。

同時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，乳腺癌雖以陽(yáng)氣虛為主，但又是以局部發(fā)生新生物為表現(xiàn)的疾病，既有全身虛的一面，又有局部實(shí)的一面，虛實(shí)夾雜是乳腺癌的證候特點(diǎn)。本研究證候中，陽(yáng)氣虛+肝郁氣滯證及陽(yáng)氣虛+痰濕證組合多見(jiàn)，說(shuō)明陽(yáng)氣虛與氣滯、痰濕間有著內(nèi)在的聯(lián)系。即《內(nèi)經(jīng)》中所述“陽(yáng)化氣，陰成形”，腫瘤的形成常與陽(yáng)氣不足、氣郁痰凝有關(guān)。

手術(shù)是當(dāng)今治療乳腺癌的首要方式，只有手術(shù)才有完全治愈的可能，而手術(shù)可以有效祛邪，但同時(shí)損傷陽(yáng)氣。手術(shù)后局部實(shí)邪減少，虛證增多，陽(yáng)虛、氣虛更為顯著，故術(shù)后當(dāng)以溫陽(yáng)、益氣、扶正治療為主，以祛余邪外出為輔。

乳腺癌中醫(yī)證候與臨床分期、受體表達(dá)無(wú)明顯相關(guān)性，提示我們中醫(yī)臨床治療過(guò)程中不應(yīng)拘泥于臨床分期以及受體表達(dá)情況，應(yīng)根據(jù)患者的舌脈癥進(jìn)行辨證論治。

Herceptin是一種生物靶向制劑，是一種能對(duì)抗Her-2蛋白的單克隆抗體，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療中有重要作用，但Herceptin的有效率相對(duì)還較低，且價(jià)格昂貴［8］。本研究中發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)氣虛患者中Her-2陽(yáng)性表達(dá)率較高，提示我們采取益氣溫陽(yáng)之法也許可以有效控制Her-2陽(yáng)性表達(dá)的乳腺癌，當(dāng)然這需要進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

［1］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)老年病中醫(yī)專業(yè)委員.中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［S］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，10:598.

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7(3):129.

［3］中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)編審委員會(huì).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.江蘇:南京大學(xué)出版社，1994:36.

［4］冷方南.中醫(yī)證候辨證規(guī)范［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:40.

［5］Perez EA，Roche PC，Jenkins RB，et al.Her-2 testing in patients with breast cancer:poor correlation between weak positivity by immunohistochemistry and gene amplification by fluorescence in situ Hybridization［J］.Mayo Clin Proc，2002，77(2):148-154.［6］Carlson Rw，Moench SJ，Hammond ME，et al，Her-2 testing in breast cancer:NCCN Task Force report and recommendations［J］:J Natl Compr Canc Netw，2006，4(Suppl3):1-22.

［7］趙遠(yuǎn)紅.惡性腫瘤“溫藥和之”解析［J］.新中醫(yī)，2008，40(7).

［8］Slamon D，Leyland-Jones B，Shak S，et al.Addition of Herception(humanized anti-Her-2 antibody)to firstline chemotherapy for Her-2overexpressingMetastaticbreastcancer(HER-2+/MBC)markedly increases inticancera-Ctivity:arandomized multin-multinational phase Ⅲ trial［J］.ProcAmSoc Clin Oncol，1998，17:377.