陳曉燕，許志慧

（浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，寧波 315700）

嵌甲性甲溝炎是皮膚科門診常見疾病，治療后復發(fā)率高。我科自2004年4月—2010年8月以嵌甲切除加局部甲基質清除術治療難治性嵌甲性甲溝炎115例，療效滿意，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組115例為本院門診病人，男60例，女55例。年齡12～25歲。病程2個月～10年。其中單趾單側80例，雙趾單側20例，雙趾雙側15例，行多次不當手術者68例。臨床表現(xiàn)：嵌甲側甲溝局部紅、腫、痛，嵌甲長期炎癥反應，形成明顯的肉芽腫并伴有周圍組織肥厚和疤痕形成。

1.2 手術方法 常規(guī)消毒患趾，鋪蓋無菌手術巾單，1%利多卡因趾神經(jīng)阻滯麻醉，在趾根部扎止血帶，暫時阻斷血流以利操作。沿病灶兩側外緣約0.2～0.3 cm將病變甲溝連同患處趾甲、甲床和甲襞皮膚、皮下組織一并楔形切除，直達深部正常結締組織，用直血管鉗完整取出部分病甲。在甲側、后皺襞交接處做斜形切口，并使切口與后皺襞延長線呈約30～45°夾角，然后掀起后皺襞和側皺襞皮瓣，暴露出嵌甲部分相應的甲基質，用手術刀切除。并切除增生的肉芽組織及病變甲溝，并縱行切除約1/5的甲床，使創(chuàng)面形成V形缺損（如果新形成的甲溝低于前側緣的皮膚組織，可切除部分前側緣的皮膚及皮下組織，縫合后使新形成的甲溝、甲床高于其前側緣的皮膚）。之后用雙氧水、生理鹽水及碘伏徹底清洗消毒術區(qū)后，松開止血帶，充分止血后用絲線從側甲廓皮緣一側進針，連同甲床和正常趾甲一并縫合，使甲皺襞外翻。然后用明膠海棉或凡士林紗布填塞開放的甲溝傷口，包扎，術后口服抗生素3～5 d，2～3 d換藥1次，10 d左右拆線，長期穿寬松鞋，甲溝創(chuàng)面逐漸自行愈合。見圖1。

圖1 臨床照片

1.3 療效判定 ①趾甲表面光滑無畸形；②甲溝正常，無加深；③局部無疼痛；④局部炎癥消失。上述4條均達到或幾乎達到要求者為優(yōu)，達到要求或有1～2條為次要求者為良，達不到要求者為差[1]。

2 結果

本組部分重癥病例術后適當休息2～3 d外，均正常上學或上班，門診換藥和口服抗生素藥物，術后第12天拆線。6例切口延期愈合 (與炎癥控制相關)，109例切口Ⅰ期愈合。術后8個月隨訪登記。本組115例患者一次手術后結果優(yōu)110例，滿意率達96%。5例術后復發(fā)，再次手術治愈；總體效果滿意。無一例發(fā)生醫(yī)源性損傷，因甲的完整性基本未受影響，外觀良好，無不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 嵌甲形成及誘發(fā)因素 嵌甲的主要臨床問題是甲溝炎。其易發(fā)甲溝炎的解剖病變根據(jù)臨床所見是患側緣甲溝及甲床低于前側緣的皮膚組織，使患側緣趾末端兩旁背側皮膚皮下組織擠向趾甲或趾甲邊緣壓入甲溝軟組織，因細菌或真菌侵入而引起的甲溝感染，常因治療不當而引起周圍組織的慢性炎癥繼之肉芽腫形成，刺激周圍組織肥厚、瘢痕化，可發(fā)生在拇趾的一趾或兩趾，一側或兩側。主要病因有：（1）修剪過度，長期行走使遠端軟組織向足背側移位，新生趾甲長入遠端軟組織形成嵌甲，嵌入軟組織后，趾甲生長受到周圍軟組織的阻礙，導致了甲溝炎的發(fā)生；（2）穿鞋過緊，過緊或過尖的鞋頭擠壓拇趾內(nèi)側，使趾甲邊緣內(nèi)翻；（3）拇趾外傷，甲板撕裂或損傷趾甲的生發(fā)基質，或造成局部畸形，使趾甲的形態(tài)發(fā)生改變，以踢球好動的青少年為多見；（4）同時伴有足癬的患者更易發(fā)生甲溝炎；（5）先天發(fā)育異常，如先天性拇趾趾腹肥大畸形，壓迫甲溝。

3.2 手術時機的選擇 有學者認為宜先控制炎癥方可行手術，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)如果嵌甲不予以去除，應用抗生素很難使炎癥得到控制，且增加了病人的痛苦。故筆者認為即使在炎癥期也可行嵌甲切除加局部甲根基質清除術，可使局部血液循環(huán)重新建立，創(chuàng)區(qū)引流通暢，加之術后使用對致病菌敏感的抗生素，局部輔以抗炎處理，炎癥將會很快消退。病甲得以恢復。

3.3 手術方式改良 嵌甲阻礙炎癥的消退，不利于膿性物的排出，傳統(tǒng)治療是局部及全身應用抗生素，實施拔甲引流術，因趾甲生長速度約每9個月生長1 cm，傷口愈合期長，部分病人因致病因素（如甲廓先天肥厚）未去除，易引起復發(fā)[2-3]。而反復多次拔甲造成甲基質的破壞，使新生趾甲發(fā)育不良和畸形，更加重了嵌甲，同時全甲拔除術創(chuàng)面大，病人需忍受較大的痛苦，傷口愈合時間較長。

本文介紹的術式為“嵌甲切除加局部甲根基質清除術”，是對“嵌甲切除術”的改進。首先徹底清除了甲根生成趾甲的基質組織，避免了術后復發(fā)；其次拔除的趾甲占整個趾甲的比例較少，僅把嵌入軟組織內(nèi)的趾甲連同其甲根切除，去除的趾甲不超過整個趾甲的1／5，術后患趾外觀有明顯改善；同時將患側病甲、炎性肉芽組織和殘留異物清除，促使手術創(chuàng)面順利愈合。

3.4 預防 患者在日常生活中要注意預防，首先養(yǎng)成良好的勤剪趾甲習慣，并要將趾甲剪成平直形，而不是過度圓弧形，以趾甲長度保護甲旁組織。其次，選擇穿寬松的鞋，使腳趾在鞋內(nèi)有一定的活動空間，避免足趾受壓，及時去除甲溝內(nèi)污垢，保持趾甲清潔，一旦出現(xiàn)嵌甲感染，及時去正規(guī)醫(yī)院治療，力求徹底根治。

［1］楊超，董鋒，閏成雄，等.切除同側甲根、甲床重建甲溝治療嵌甲癥 36 例報告 [J].實用手外科雜志，2006，20（3）：180.

［2］張學軍.皮膚性病學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

［3］黃跟東，丁忠平.35例甲溝炎臨床治療與病因分析[J].實用臨床醫(yī)學，2004，5（3）:73.