江俊榮，余曉梅，袁 泉，王勝利

（武漢市第一醫(yī)院 超聲科，湖北 武漢430022）

下肢的深靜脈血栓是臨床上比較常見的周圍血管阻塞性疾病，發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重者可引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命。該病的早期診斷對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。高頻彩超作為一種無創(chuàng)性檢查方法，目前已成為診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。本文通過對180例下肢深靜脈血栓患者的聲像圖進行分析，總結(jié)其特點，以期為臨床較早的提供診斷信息。

1 資料與方法

總結(jié)我院2006年至2010年門診和住院病人180例，年齡32歲至78歲，其中男性124例，女性56例。180例患者就診時均主訴不同程度患肢腫脹、麻木、疼痛及活動受限。采用PHILIPS EnVisor彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為12MHz?；颊卟扇∑脚P位，大腿稍外旋外展，從腹股溝下方確定股總靜脈，向上掃查髂外靜脈，向下沿股總、股淺、股深靜脈掃查，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收掃查脛前靜脈，最后掃查腘靜脈，囑患者俯臥位，抬高踝部。掃查過程中用二維超聲圖像觀察靜脈內(nèi)徑、內(nèi)膜光滑程度；彩色多普勒觀察血流充盈程度、靜脈瓣功能；頻譜多普勒測量最大血流速度、平均血流速度。通過擠壓試驗或 Valsalva試驗判定返流持續(xù)時間［1］（正常＜0．5 s）。注意對比觀察患側(cè)和健側(cè)，靜脈血管匯合處及關(guān)節(jié)附近是檢查重點。

超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的方法和標(biāo)準(zhǔn)如下［2］：（1）血栓回聲法：能在靜脈管腔內(nèi)探到血栓的回聲；（2）探頭加壓法：加壓探頭后，靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟；（3）彩色血流顯像法（CDFI）：無彩色血流信號或局部彩色血流信號充盈缺損；（4）Doppler法（PW）：靜脈管腔內(nèi)不顯示血流頻譜或血流頻譜不隨呼吸而變化。

2 結(jié)果

本組180例患者中，急性栓塞89例，亞急性栓塞69例，慢性栓塞22例。下肢深靜脈血栓有124例在左下肢，右下肢41例，雙側(cè)15例。下肢深靜脈血栓根據(jù)血栓的栓塞程度分為完全栓塞和部分栓塞。完全栓塞時，管腔明顯擴張，探頭加壓時不能壓癟，彩色多普勒狀態(tài)下管腔內(nèi)無彩色血流顯示，頻譜無法測及，擠壓遠端肢體仍無彩色血流信號（見圖1、圖2）。部分栓塞時，管腔有不規(guī)則的管道形成，探頭加壓管腔，血管部分可見閉合，彩色多普勒顯示病變部位血流束變細窄，即血流充盈缺損，擠壓遠端肢體后見細小的血流通過（見圖3、圖4）。

急性血栓（2周以內(nèi)的血栓）二維聲像圖為無回聲或低回聲，靜脈管徑較健側(cè)明顯擴張，血栓處靜脈管腔探頭加壓時不能壓癟。亞急性血栓（2－5周）較急性血栓而言，回聲增強、體積變小、位置固定，靜脈管徑逐漸顯示正常，血栓處靜脈管腔不能被壓癟；彩色多普勒顯示管腔內(nèi)有填充欠完整或暗淡的彩色血流信號，或有偏心性細窄的彩色血流繞行［3］。而慢性血栓（半年后）則為中強甚至強回聲，邊界不規(guī)則，靜脈內(nèi)壁毛糙、部分或彌漫增厚，靜脈內(nèi)徑比正常小，靜脈瓣增厚、活動僵硬或固定。慢性期的血栓可逐漸形成再通，彩色多普勒顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的血流束。

圖1 右側(cè)股靜脈內(nèi)未見血流信號

圖3 右側(cè)腘靜脈內(nèi)可見低回聲團

圖4 同一患者擠壓右側(cè)小腿，細小右側(cè)腘靜脈內(nèi)可見血流通過

3 討論

正常的下肢深靜脈管壁較薄，可見靜脈瓣及管腔內(nèi)血流回聲，加壓探頭管腔可壓癟。CDFI血流顯像呈單一方向的回心血流，持續(xù)性充盈于整個管腔，血流頻譜可隨呼吸變化而波動。當(dāng)擠壓遠端靜脈時管腔內(nèi)血流信號增強，Valsalva氏試驗時，血流信號可出現(xiàn)中斷或短暫的反流。下肢深靜脈有五個重要多普勒特征：自發(fā)性、周期性、做Valsalva氏動作時血流中斷、擠壓遠端肢體時血流信號增強、單向回心血流。早在19世紀(jì)VIRCHOW就提出靜脈血栓形成的3個原因：①血流速度緩慢；②靜脈管壁損傷；③血液呈高凝狀態(tài)。這三個原因通常是同時存在，且相互作用、相互影響的。在長期臥床、肢體固定、外傷、產(chǎn)后、手術(shù)后、腫瘤壓迫等情況下，均易形成深靜脈血栓。

本研究中，左右側(cè)血栓的比例為3．02∶1，血栓常見于左下肢的深靜脈，是由于左側(cè)髂總靜脈前方有右側(cè)髂總動脈橫跨，對左側(cè)髂總靜脈造成壓迫而引起狹窄，此結(jié)果與相關(guān)文獻研究結(jié)果持平［4－5］。在急性期觀察到近心端有小波動則不建議實施探頭加壓，以免加速血栓脫落［6］。下肢深靜脈血栓一旦脫落后進入到肺動脈，便容易引發(fā)大塊的肺栓塞從而致死，故臨床十分重視。部分再通的血栓也可能再次形成急性靜脈血栓。下肢深靜脈血栓在以往的臨床檢查中多依賴靜脈造影，而其為有創(chuàng)檢查，有局限性和風(fēng)險。孕婦、碘過敏者或腎功能不全者均為禁忌癥。彩色多普勒超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，能實時性動態(tài)性的觀察血栓的形成過程，并根據(jù)血栓形態(tài)、回聲和管腔情況進行分期，為臨床選擇治療方案、判斷臨床治療效果提供影像學(xué)依據(jù)。該檢查足以診斷深靜脈血栓，也用于肺部影像學(xué)檢查如肺核素顯像未得到確診的患者［7］。因此，彩色多普勒超聲檢查可作為診斷下肢深靜脈血栓首選的輔助檢查方法。

［1］尚德峻，侯玉芬，陳伯楠，主編．周圍靜脈疾病學(xué)［M］．第1版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001．9－13．

［2］趙紅英．下肢深靜脈血栓超聲診斷研究［J］．中外醫(yī)療，2010，（10）：165．

［3］蔣紅燕，史景璐．彩色多普勒超聲診斷急性下肢深靜脈血栓的臨床價值［J］．中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（8）：175．

［4］蔣蘇齊，劉蘭莊，王占江，等．原發(fā)性髂股靜脈血栓形成彩色多普勒超聲血流顯像探討［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，14（10）：23．

［5］李有忠，胡愛云，常洪波，等．手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（8）：596．

［6］李向東，王 巖，韓國茂．超聲診斷下肢靜脈血栓的臨床價值［J］．中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（12）：401．

［7］段 軍，鄒鳳軍，孫曉勤．探討下肢靜脈血栓的超聲診斷［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（1）：125．