洪東煜

（廣西合浦縣人民醫(yī)院CT室，廣西 536100）

肺部病變影像學表現(xiàn)復雜，通常有“同病異影，同影異病”之說。一些抗生素的不規(guī)范使用，使部分既往較具特征性表現(xiàn)的疾病變得特征不可靠，定性診斷困難。CT導引下穿刺切割活檢術，方法簡單、微創(chuàng)安全，能快速取得病理性診斷，對提高影像醫(yī)生診斷水平和指導臨床治療有很大幫助。對一些影像學上難以明確診斷的胸部病變，通過穿刺活檢取得細胞學、組織學資料可做出定性診斷和鑒別診斷［1，2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組131例胸部病變中，男82例，女49例，年齡22～79歲，平均50.5歲。其中肺部病變122例，縱隔病變6例，胸膜病變3例。所有患者的血小板計數(shù)、出凝血時間等均在正常范圍內(nèi)。采用Q-C型自動活檢槍18G、20G，針長10cm、15cm，CT機采用美國Philips公司（Brilliance 6）6排全身螺旋CT機。

1.2 操作方法

根據(jù)病灶所在部位確定體位，予以CT平掃描，病變位于肺門區(qū)與血管難以區(qū)分者，先做CT增強掃描。選定病灶的最佳穿刺層面，確定穿刺點，并在CT圖像上測出進針深度、角度。利用機架的激光定位光標加標尺確定體表穿刺點，在體表做好標記。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻、局部皮膚切開后，在患者屏氣的同時，采用穿刺針從穿刺點按預測的角度、深度插入。再通過CT掃描確定穿刺針尖的位置，見圖1～4，如穿刺成功即對病變進行切割。抽出穿刺針，取出活檢組織置于10%甲醛溶液中送病理檢查，一般情況下取組織1～3次。術后常規(guī)胸部CT掃描，確定有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

穿刺切割活檢組織經(jīng)病理學明確診斷125例，穿刺切割活檢陽性率為91.2%。鱗癌52例，腺癌37例，膿腫3例，間皮瘤3例，結核球10例，小細胞肺癌2例，炎性假瘤5例，縱隔惡性腫瘤6例，慢性炎癥7例。不能診斷的6例，其中3例取材組織過少，2例提示壞死組織，1例凝血塊。穿刺并發(fā)癥：氣胸是最常見的并發(fā)癥，共發(fā)生少量氣胸6例，沒有進行任何處理。出血發(fā)生10例，均為穿刺道出血，術后掃描穿刺路徑見片絮狀毛玻璃樣高密度影，臨床表現(xiàn)為痰中帶血，經(jīng)休息、對癥處理后好轉。并發(fā)癥發(fā)生率約占12.8%。

3 討論

自Haaga等［3］于1976年首次報道CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術以來，此項技術得到了迅速的發(fā)展，它克服了常規(guī)X線技術定位的不準確性和超聲檢查受肺部氣體干擾所造成的檢查局限性，可以方便地用于胸部疾病的介入性診斷，隨著螺旋CT技術和軟件的開發(fā)應用，CT導向穿刺操作接近實時。CT導向下經(jīng)皮細針胸部抽吸活檢技術已經(jīng)成熟并得到廣泛的臨床應用，但由于其取材少，取材范圍局限，尚有部分假陰性發(fā)生，難以滿足現(xiàn)代病理學診斷。自動活檢針由Lindgren［4］首次介紹應用于臨床以來其優(yōu)點已得到廣泛認識，由于其取材方便有取代肺部抽吸針活檢的趨向。

CT導引下胸部病變穿刺活檢術適用于肺周圍性病變、性質不明的肺彌漫性病變、縱隔和胸膜病變。但以下情況下不宜活檢：重癥肺氣腫、肺心病、凝血功能嚴重障礙及肺內(nèi)病變疑為肺包蟲病或血管性病變等［5］。穿刺活檢前必須了解病史及出凝血時間、血小板計數(shù)等，以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

穿刺活檢前盡量要有CT增強資料。首先可以了解病變周圍的血管情況，在穿刺過程中可以避開血管及胸膜下肺大泡以減少出血、氣胸等并發(fā)癥。其次可以明確病變的實質部分和壞死部分，避免切割到壞死組織而導致假陰性的出現(xiàn)。

根據(jù)Q-C型自動活檢槍的特點，在切割時要先推動帶有凹槽的針芯進入病變區(qū)，然后扣動扳機使外套管彈入病變區(qū)，從而完成切割。但有些患者特別是老年患者，其皮膚及皮下組織對外套管阻力較大，在切割時使外套管彈出受阻，導致針芯回彈，以致于切割失敗或標本量少。故筆者認為在進針前有必要切開穿刺點局部皮膚，并用穿刺針疏通皮下組織，使皮膚及皮下組織對外套管的阻力降低到最小，提高穿刺活檢的成功率。

提高穿刺切割活檢陽性率的措施：通過本組病例的成功經(jīng)驗和失敗教訓，筆者認為要提高其穿刺切割活檢陽性率必須注意以下幾項內(nèi)容：（1）穿刺針進到預定位置后一定要CT掃描確定針尖是否位于病灶內(nèi)；（2）穿刺組織一定要是病灶實質部分。有學者認為大病灶穿刺較容易，但以筆者的經(jīng)驗顯示小病灶穿刺診斷的正確率高，可能與小病灶大多是實體而無壞死液化有關；（3）可多點穿刺；（4）切割組織時一定要固定好針芯，防止假切割取不到病理組織。

減少并發(fā)癥發(fā)生的辦法：（1）選好穿刺點，盡量避開肺邊緣部的肺大皰；（2）穿刺前一定要測量好胸壁厚度，針進胸膜時一定要快、準，以免撕裂胸膜（特別是臟層），引起氣胸；（3）胸壁前部肋間隙內(nèi)血管神經(jīng)位于肋骨的下緣，穿刺經(jīng)過肋間隙時一定要從肋骨上緣進針，胸壁后部肋間隙內(nèi)血管神經(jīng)位于肋骨的上下緣，穿刺經(jīng)過肋間隙時一定要從肋間隙中部進針，避免損傷血管和神經(jīng)。實踐中穿刺到神經(jīng)時患者會有觸電樣感覺，穿刺到血管時可引起出血及血腫；（4）盡量避免同一部位的反復穿刺；（5）病灶靠近大血管或與血管分界不清時，穿刺前一定要增強掃描，以免損傷大血管引起出血不止。

CT導引下胸部病變穿刺活檢能使絕大多數(shù)病變得到比較可靠的病理診斷，使臨床對于需要手術患者術前有明確的方向，為不能手術的惡性疾病選擇化療或放療方案提供病理依據(jù)，良性疾病患者可避免不必要的手術，及早進行相應的治療。

綜上所述，CT導引下穿刺活檢具有重要的臨床應用價值。

［1］李成川，劉士遠，張電波等.CT導引經(jīng)皮肺穿刺活檢.中華放射學雜志，1998，32（6）:427-428.

［2］張雪哲.CT導引下胸部穿刺活檢.中華結核和呼吸雜志，2001，24（4）:194-195.

［3］Haaga JR,Alfidi RJ.Precise biopsy localization by CT［J］.Radiology,1976,118(4):603-607.

［4］Lindgren PG.Percutaneous needle biopsy:a new technique［J］.Act Radilo Diagnostic,1982,2(3):653-656.

［5］王國本（美）.肺部疾病的活檢術.北京：北京出版社，1992，162.