李紅芳 張愛梅 李憲章 郝永楠 宋 莉 楊 鵬

1）天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津 300070 2）濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 濟(jì)寧 272000

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、血液疾病等多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。由于血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，因此又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是SAH 病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但大量臨床研究卻顯示：4%～27%的患者雖具有典型的SAH 體征和臨床癥狀，但DSA 檢查結(jié)果卻為陰性，在各種病因不明的SAH 患者中，7%的患者有再出血危險(xiǎn)［2］?，F(xiàn)將2009-09—2011-09濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科收治的307例SAH 患者的DSA 檢查結(jié)果回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧2009-09—2011-09在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科進(jìn)行住院治療的自發(fā)性SAH 患者307例的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯頭部外傷或伴發(fā)腦部腫瘤者；有明確血液系統(tǒng)疾病者；無法提供DSA 及CT 檢查資料者。DSA陰性組44例，男29例，女15例；年齡9～67歲，平均（56.41±15.20）歲。DSA 陽性組263例，男113例，女150例；年齡12～71歲，平均（49.24±17.63）歲。

1.2 臨床及影像學(xué)資料分析 陰性組44例患者均于就診后3h內(nèi)接受頭顱CT 平掃，入院1h時(shí)對其臨床特征進(jìn)行Hunt-Hess（H＆H）分級，入院后72h內(nèi)在全麻或局麻下行腦血管造 影（DSA）檢 查：頭 痛38 例（86.36%），嘔 吐26 例（59.09%），一過性意識(shí)障 礙5 例（11.36%），癲發(fā) 作2 例（4.54%），局灶性神經(jīng)功能障礙4例（眼肌麻痹2例，左側(cè)肢體輕癱2例）（9.09%），腦膜刺激癥43例（97.72%）；入院1 h Hunt-Hess評分：Ⅰ級24例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例。頭顱CT 示SAH 分布局限于中腦環(huán)池、腳間池、四疊池，符合中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSAH）14例，前后縱裂池8例，外側(cè)裂12例，腦室積血8例，額葉血腫2例。

1.3 臨床診療 44例患者均給予了蛛網(wǎng)膜下腔出血的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療：相對或絕對臥床、脫水、止血、防治腦血管痙攣及對癥支持治療等。所有患者于發(fā)病早期（1周內(nèi)）進(jìn)行DSA檢查，在簽訂知情同意書后，保留其臨床資料和影像學(xué)資料進(jìn)行研究。主要包括性別、年齡、臨床癥狀、并發(fā)癥、Hunt-Hess分級、Fisher分級及各種可能誘因（高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒史等）。首次DSA 陰性患者2～3周后進(jìn)行DSA 復(fù)查，無條件者進(jìn)行CTA 或MRA 復(fù)查，6例重新診斷患者后期進(jìn)行介入或外科手術(shù)。

1.4 隨訪評估 出院后門診或電話隨訪，隨訪重點(diǎn)為是否恢復(fù)正常生活工作，是否遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損或不適主訴，隨訪5～21個(gè)月，平均13個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA 患者 臨 床 情 況 307 例SAH 患 者 中，44 例 首 次DSA 結(jié)果為陰性，男性遠(yuǎn)多于女性，DSA 陽性組男性略少于女性，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DSA 陰性組年齡明顯高于陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DSA 陰性組Hunt-Hess分級及Fisher分級與DSA 陽性組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血壓、糖尿病等誘因在DSA陰性組和陽性組患者之間雖存在一定差異，但僅高血壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 腦血管造影 陰性組44例患者中39例在2～3周后復(fù)查腦血管造影，5例復(fù)查CT 或MR，結(jié)果：6例得到了重新診斷，其中前交通小動(dòng)脈瘤2例，后交通小動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈條索狀類動(dòng)脈瘤1例，脊髓血管畸形1例，其中因首次DSA 腦血管痙攣而未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者3例。據(jù)Rinkel等［3］CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合PNSAH 14例；其余20例2次腦血管造影結(jié)果均為陰性。

2.3 治療及預(yù)后 按照蛛網(wǎng)膜下腔出血的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療，平均隨訪13 個(gè)月。所有PNSAH 患者預(yù)后良好，1 例2 次DSA 發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈瘤患者，后期行介入栓塞后2周，并發(fā)額葉出血，行血腫清除術(shù)后恢復(fù)良好，僅遺留言語不清后遺癥；1例患者3周后并發(fā)再出血死亡；未發(fā)生腦積水、不可逆性腦血管痙攣者。隨訪14例恢復(fù)正常生活、工作，1例遺留言語不清，余均無明確神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

表1 DSA 患者臨床情況 （%）

3 討論

本實(shí)驗(yàn)中DSA 陰性組男性遠(yuǎn)多于女性患者，與杜朝品等［4］報(bào)道相符，考慮可能與男性經(jīng)常吸煙、飲酒等有關(guān)，高血壓動(dòng)脈硬化及腦血管痙攣發(fā)生率男性高于女性，從而導(dǎo)致首次DSA 結(jié)果為陰性。但因本觀察樣本量小，結(jié)果是否有偏差，尚需大樣本、多中心、對照研究進(jìn)一步證實(shí)。蛛網(wǎng)膜下腔出血有較高的致死率及致殘率，文獻(xiàn)表明，SAH 第一次出血后病死率為35%，再出血病死率高達(dá)72%［5］。故盡早明確出血原因，為治療的關(guān)鍵。

3.1 SAH 患者首次DSA 檢查結(jié)果陰性原因分析

3.1.1 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSAH）：首次DSA 陰性的SAH 患者中21%～68%為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSAH）［6］，其具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，出血原因可能為靜脈性出血，腦橋前靜脈、腳間靜脈、后交通靜脈、腦室紋狀體靜脈和丘腦穿靜脈是可能的出血來源［7］。本研究顯示14例符合Rinkel描述的PNSAH 標(biāo)準(zhǔn)，占所有造影陰性者31.8%，2周后復(fù)查DSA 亦無陽性發(fā)現(xiàn)。

3.1.2 腦微小動(dòng)脈瘤：部分SAH 陰性患者存在腦動(dòng)脈瘤，但出血造成載瘤動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓等情況均可使患者DSA 檢查呈陰性［8］。特別是位于動(dòng)脈分叉部的微小動(dòng)脈瘤（Φ＜2mm），由于瘤體本身細(xì)長，且大部分位于前交通動(dòng)脈，因此容易造成不易分辨亦可造成漏診，這與Van等報(bào)道相一致［9］。本實(shí)驗(yàn)中1例因合并外側(cè)裂血腫行外科血腫術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈瘤。

3.1.3 腦血管痙攣：特別是動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈更容易發(fā)生痙攣，動(dòng)脈瘤頸狹小，造影劑無法到達(dá)病變處。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)SAH 患者均有不同程度的腦血管痙攣，導(dǎo)致造影劑無法進(jìn)入病變血管，進(jìn)而導(dǎo)致造影陰性結(jié)果。Weidauer［10］等對117例SAH 患者的臨床資料進(jìn)行影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)由SAH 引起的腦血管痙攣可影響到腦部Willis環(huán)及遠(yuǎn)側(cè)的血管，也在很大程度上證明了腦血管痙攣對DSA 檢查結(jié)果的影響。

3.1.4 隱匿性血管畸形：由于畸形血管供血?jiǎng)用}較細(xì)（Φ＜2 mm）、畸形血管內(nèi)少量出血形成血栓、病灶內(nèi)動(dòng)脈過細(xì)、血流緩慢等因素影響，使得對比劑被稀釋，即使有少許供血?jiǎng)用}、分流靜脈或輕度占位表現(xiàn)也不易發(fā)現(xiàn)和確診，因而造成DSA陰性結(jié)果［11］。

3.1.5 高血壓動(dòng)脈硬化：高血壓可引起腦動(dòng)脈脆性增加，加之某些誘因（如腹壓急劇增高等）可導(dǎo)致腦部小血管（豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通支）破裂，使DSA 檢查出現(xiàn)陰性結(jié)果。

3.1.6 脊髓血管畸形：較為少見，患者首發(fā)癥狀常為胸腰背劇烈疼痛后出現(xiàn)頭痛，高頸段脊髓血管畸形破裂出血，其出血可沿枕骨大孔蔓延至腦表面，診斷極為困難，需結(jié)合臨床癥狀體征進(jìn)一步檢查，如頸段脊髓的MRI。本實(shí)驗(yàn)中2例腰背部疼痛劇烈者行脊髓血管造影，發(fā)現(xiàn)頸髓血管畸形1例。

3.2 臨床診治措施

3.2.1 DSA 復(fù)查：目前，DSA 是臨床上公認(rèn)的SAH 病因診斷的重要方法，DSA 既可明確診斷SAH 患者動(dòng)脈瘤的位置、大小等，又可了解患者側(cè)支循環(huán)情況，對確診及決定手術(shù)方案均有重要價(jià)值。本研究顯示14.33%的SAH 患者首次DSA 檢查結(jié)果呈陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［12］。但2～3周后行DSA 復(fù)查，共查出陽性者5例（2例為前交通小動(dòng)脈瘤，2例為后交通狹長動(dòng)脈瘤，1例為大腦中動(dòng)脈條索狀類動(dòng)脈瘤），檢出率11.36%，較姚曉騰［13］等報(bào)道的數(shù)據(jù)低，考慮與樣本量及造影條件等因素相關(guān)。但該結(jié)果仍證實(shí)了DSA 檢測SAH 病因的可靠性及復(fù)查DSA 的重要性。

3.2.2 CT、MRI輔助檢查：CT、MRI包括CTA、MRA 檢查，是SAH 患者除DSA 外重要的檢查手段：CT 檢查對于診斷和鑒別無明顯肢體癱瘓的腦出血很有幫助；MRI在SAH急性期不如CT 敏感，但卻是目前診斷隱匿性血管畸形最敏感和特異的方法，能分辨隱匿性血管瘤灶內(nèi)不同時(shí)期的出血，因此可作為DSA 檢查陰性SAH 患者的輔助檢查。

3.2.3 手術(shù)探查：對同一部位的反復(fù)出血，CT 或MRI又高度懷疑有病灶的病人，盡管DSA 檢查陰性，但在必要時(shí)可直接進(jìn)行手術(shù)探查。

總之，對首次DSA 檢查結(jié)果呈陰性的SAH 病人，應(yīng)引起足夠重視，在各種條件允許的情況下，應(yīng)在2～3 周進(jìn)行DSA 復(fù)查或結(jié)合臨床體征進(jìn)行CTA、MRA 或手術(shù)檢查。PNSAH 臨床癥狀較輕，預(yù)后良好，一般沒有必要重復(fù)造影。但對于首次DSA 檢查陰性的非PNSAH 的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，臨床癥狀介于PNSAH 與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血之間，預(yù)后亦相對良好。但仍需重視其病因?qū)W診斷，需在2～3周左右及時(shí)復(fù)查DSA 或結(jié)合CT、MRI檢查以確定病因［14］。這對提高蛛網(wǎng)膜下腔出血特別是首次DSA 陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治水平有積極意義。

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