徐 萍

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)居世界癌癥死因第三位，5年總體生存率只有5%左右［1］。外科干預(yù)目前被認(rèn)為是HCC患者能夠獲得長(zhǎng)期生存的最佳治療手段。但多數(shù)HCC患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。對(duì)晚期HCC患者，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已被證明是最佳的輔助療法［2］，但其作用有限，因此TACE聯(lián)合其他手段治療的研究已逐漸開(kāi)展。由于125I放射性粒子在治療前列腺癌、頭頸部癌及直腸癌、食管癌等方面已取得了較為滿意的效果［3-4］，加之HCC的放射敏感性，我院于2005年9月起對(duì)晚期HCC患者實(shí)施了TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I粒子永久性組織間植入治療，現(xiàn)對(duì)此治療護(hù)理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 2005年9月至2010年3月我院對(duì)39例晚期HCC患者實(shí)施了 TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I粒子永久性組織間植入治療?；颊呔炇鹬橥鈺?，均通過(guò)組織學(xué)或CT聯(lián)合肝血管造影和AFP＞400 ng/ml確診，AFP＜400 ng/ml的患者通過(guò)肝組織活檢確診?；颊咭郧熬唇邮苓^(guò)放化療，肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)患者或行為狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance status，KPS)＜50的被排除在外。其中男28例，女11例，中位年齡56歲(95%CI:35～72歲);肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)25例。24例患者甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)水平高于400 ng/mL;瘤體直徑＜5 cm 10例，5～10 cm 18例，＞10 cm 11例;融合瘤24例，單個(gè)瘤體15例。

1.2 治療方法 所有患者行TACE治療1次后第2周接受125I粒子CT引導(dǎo)下植入放療。植入前按照術(shù)前計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)計(jì)劃準(zhǔn)備粒子及穿刺針、植入槍(中國(guó)原子高科公司提供)，植入術(shù)中在CT引導(dǎo)下行125I粒子植入。間隔1 cm插植，避開(kāi)大血管結(jié)構(gòu)植入腫瘤，每顆粒子縱向間隔1 cm布源。術(shù)后進(jìn)行粒子驗(yàn)證，并通過(guò)體積劑量直方圖(DVH，dose-volume histogram)和匹配周邊劑量(MPD，matched peripheral dose)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。85.4%的患者種植1次，14.6%的患者補(bǔ)種1～2次。中位MPD124 Gy(90～140 Gy)。

1.3 治療結(jié)果125I粒子植入術(shù)后粒子驗(yàn)證無(wú)移位、脫落，質(zhì)量評(píng)估滿意。入組患者通過(guò)心理護(hù)理均能有效疏導(dǎo)心理問(wèn)題。通過(guò)術(shù)后嚴(yán)格的放射防護(hù)護(hù)理均未出現(xiàn)輻射相關(guān)不良事件。39例中10例CR，18例PR，總有效率71.8%(28/39)。截止2012年12月，中位隨訪43個(gè)月(21～61個(gè)月)，32例患者死亡，7例尚存活。1年生存率76%，2年生存率46.5%，3 年生存率 26.5%，中位生存 21.5 個(gè)月(95%CI，12～34)。無(wú)125I粒子放療相關(guān)死亡。無(wú)放療相關(guān)胃腸道出血。125I粒子放療急性副反應(yīng)均能通過(guò)及時(shí)、有效地對(duì)癥護(hù)理和合理治療緩解。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。按照術(shù)前TPS計(jì)劃準(zhǔn)備粒子裝入專用粒子發(fā)射槍進(jìn)行嚴(yán)格高壓蒸汽消毒。同時(shí)備好一次性穿刺針。準(zhǔn)備好止血藥、氧氣瓶等急救藥品及設(shè)施并妥善安置到CT室備用。

2.1.2 心理護(hù)理 不少惡性腫瘤患者有過(guò)長(zhǎng)期不正常的心理狀態(tài)，尤其是過(guò)度緊張和過(guò)度憂郁的病史。相互溝通以獲得患者及家屬的全力配合是治療前的工作重點(diǎn)，因此心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。我們首先對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予其貼心的心理?yè)嵛考熬裾{(diào)養(yǎng)，以及必要的生活指導(dǎo)，及時(shí)有效地解決患者存在的心理問(wèn)題，最大限度地調(diào)動(dòng)其戰(zhàn)勝腫瘤的積極性和抗癌信心。并針對(duì)每一患者不同的心理特征，有的放矢的進(jìn)行心理疏導(dǎo)、對(duì)癥下藥，并在生活上給予關(guān)心、照顧。

2.1.3 健康宣教 用通俗易懂的語(yǔ)言讓患者及家屬了解放射性粒子組織間植入內(nèi)放療技術(shù)的基本知識(shí)及療效，使其對(duì)此技術(shù)樹(shù)立信心，消除患者及家屬的疑惑和恐懼心理，爭(zhēng)取其全力配合。要重視家屬在患者心理治療中的作用。護(hù)理工作中不僅要向其解釋輻射的可防護(hù)性及腫瘤治療的希望，減輕患者及家屬的精神壓力，消除顧慮，樹(shù)立信心，以積極的心態(tài)接受治療，同時(shí)也需告知其粒子治療療效存在個(gè)體差異且費(fèi)用不菲，讓患者充分知情，可避免患者因不能達(dá)到預(yù)期的療效或經(jīng)濟(jì)原因而出現(xiàn)心理落差及糾紛。護(hù)理人員對(duì)患者應(yīng)有深厚的同情心和愛(ài)心。熟悉患者的病情和治療情況，做到每天和患者聊天5～10分鐘，應(yīng)盡可能與患者多作交流，給予安慰、鼓勵(lì)和尊重，滿足其合理需要，及時(shí)處理不良反應(yīng)，增加患者的信任感和安全感，使其能積極配合整個(gè)治療過(guò)程。術(shù)前與患者及家屬簽署放射性粒子防護(hù)知情同意書，進(jìn)行輻射防護(hù)宣教，告知防護(hù)要點(diǎn):組織間植入近距離放療屬于極低劑量率放療，125I是低劑量率的放射性核素，半衰期為59.6天，與患者保持1 m距離即可。

2.2 術(shù)中配合

工作人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀，穿防護(hù)鉛衣。粒子種植過(guò)程中注意清點(diǎn)粒子顆數(shù)。嚴(yán)防粒子丟失和泄露，以免引起放射污染。術(shù)中將空彈夾泡至生理鹽水中并及時(shí)沖洗，防止血塊干結(jié)導(dǎo)致術(shù)后清洗困難。手術(shù)結(jié)束時(shí)，須用γ射線探測(cè)儀檢測(cè)手術(shù)間有無(wú)粒子丟失。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 給予外科常規(guī)護(hù)理。監(jiān)測(cè)患者生命體征，有異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染及止血、止痛、退熱等治療。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)且易消化的飲食，以滿足患者的機(jī)體需求。

2.3.2 放射防護(hù)125I粒子植入治療后的患者須居住防輻射病房，病房外均貼有輻射標(biāo)志，不得與其他患者混居?；颊呋夭》亢蠹磳⒎雷o(hù)鉛布覆蓋在放置粒子的部位。護(hù)士巡視病房和實(shí)施治療時(shí)須穿鉛衣和鉛圍脖。須向探視的家屬交代，盡量保持在患者1 m以外距離，尤其不要讓孕婦、哺乳期婦女及兒童靠近。告知出院后1年內(nèi)不要懷抱嬰兒或哺乳。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 粒子植入治療后患者如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)囑其多飲水，體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫，并根據(jù)醫(yī)囑給予退熱藥降溫、補(bǔ)充液體、臥床休息。對(duì)治療局部疼痛不太嚴(yán)重者一般不予處理，向患者作好解釋，告知疼痛一般在24 h后可以自行緩解;對(duì)疼痛較重者可以適當(dāng)止痛，疼痛持續(xù)加重者應(yīng)注意局部是否有感染可能，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。注意穿刺點(diǎn)傷口滲血情況，出血一般在碘伏紗布按壓后自行停止，出血較多時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。本組未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重出血患者。

3 討論

我院應(yīng)用TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I粒子永久性組織間植入治療晚期HCC患者已初步積累了一些經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)，療效較為滿意。我們體會(huì)在臨床應(yīng)用過(guò)程中科學(xué)的綜合個(gè)體化護(hù)理非常重要。護(hù)士的術(shù)前各種準(zhǔn)備工作、術(shù)中的醫(yī)護(hù)配合、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理、飲食指導(dǎo)，以及貫穿始終的心理疏導(dǎo)可確保手術(shù)的順利進(jìn)行，提高療效和患者生活質(zhì)量。護(hù)士加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，采取積極措施護(hù)理，能夠最大限度地減少患者痛苦，提高治療效果。我們?cè)趯?duì)39例TACE聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療晚期HCC患者的護(hù)理過(guò)程中，正確應(yīng)用護(hù)理程序，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)連續(xù)性的護(hù)理，保證了各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，取得患者及家屬的密切配合，患者的依從性好，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)均獲得成功;延長(zhǎng)了晚期HCC患者的生存期并改善了其生活質(zhì)量。

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［4］呂進(jìn)，曹秀峰，朱斌，等 術(shù)中聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期食管鱗癌［J］.中華外科雜志 2010，5(48):338-341.