陳紅政

河南封丘縣人民醫(yī)院 封丘 453300

聽(tīng)神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種神經(jīng)鞘瘤，約占橋小腦角區(qū)的80%，目前主要以手術(shù)治療為主。我院2000-01—2012-08共收治大型聽(tīng)神經(jīng)瘤56例，術(shù)后經(jīng)病理均已證實(shí)。本文對(duì)其臨床資料及手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男31 例，女25 例；年齡17～72 歲，平均41.2歲。病程1個(gè)月～18a，平均49.5 個(gè)月。病灶位于左側(cè)26例，右側(cè)29例，1例為雙側(cè)經(jīng)過(guò)磁共振平掃計(jì)算，瘤體直徑3～8.5cm，其中3～4.5cm 32例，＞4.5～7cm 20例，＞7cm 4例。4例為復(fù)發(fā)性腫瘤，5例入院前接受過(guò)γ-刀治療。手術(shù)前以第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)受損最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)：聽(tīng)力喪失47 例（83.9%），耳 鳴35 例（62.5%），眩 暈32 例（57.1%），聽(tīng)力減 退9 例（16.1%），頭 痛51 例（91.1%），面部淺感覺(jué)減退29 例（51.8%），聲音嘶啞及吞咽障礙18 例（32.1%），行走不穩(wěn)及共濟(jì)失調(diào)41例（73.2%），視力下降34例（60.7%），一側(cè)肢體無(wú)力伴病理征陽(yáng)性8例（14.3%）。

1.2 輔助檢查 全部病人均經(jīng)MRI檢查，增強(qiáng)掃描后瘤體強(qiáng)化明顯，52例有腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，48例有內(nèi)耳孔的擴(kuò)張。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查均有不同程度的異常，顯示Ⅰ～Ⅴ波延長(zhǎng)、消失。41例患者行內(nèi)聽(tīng)道X 線斷層檢查，由表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)巖骨尖骨質(zhì)破壞和內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)張。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)患者均采用從一側(cè)枕下乙狀竇后內(nèi)耳道入路，其中16例患者在手術(shù)過(guò)程中磨開(kāi)內(nèi)耳孔的后壁，5例在肉眼下切除，51例在顯微鏡下切除，使用超聲吸引予以切除。具體方法：先切除中心主瘤，再分塊切除瘤體的上壁、下壁及內(nèi)側(cè)壁，視具體情況如需磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，再切除在內(nèi)聽(tīng)道的腫瘤，最后一項(xiàng)重要步驟是分離與面神經(jīng)粘連在一起的殘部腫瘤組織。

2 結(jié)果

2.1 切除瘤體程度 腫瘤全切49例（87.5%），予以瘤體近全切4例，次全切2例，切除瘤體大部1例。

2.2 神經(jīng)保留程度 解剖保留面神經(jīng)38例（67.9%），術(shù)后功能 保 留25 例（44.6%），耳 蝸 神 經(jīng) 解 剖 保 留11 例（19.6%），術(shù)后功能保留7例（12.5%）。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)血腫2例（3.6%），切口腦脊液漏1例（1.8%），切口區(qū)皮下頑固性積液1例（1.8%），1例死于腦干損傷。

2.4 隨訪 術(shù)后隨訪25例，隨訪1～3a，18例于出院后復(fù)查MRI，腫瘤未復(fù)發(fā)。1例1年半后復(fù)發(fā)，予以二次手術(shù)，現(xiàn)情況良好。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤是起源于聽(tīng)神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤，是位于橋腦小腦角區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，多為良性，即使反復(fù)發(fā)作也不會(huì)出現(xiàn)惡變。聽(tīng)神經(jīng)瘤多為單側(cè)，臨床治療多以外科手術(shù)治療為主，如果能夠完全切除就能根治，由于腫瘤與腦干及腦神經(jīng)相連，瘤體的生長(zhǎng)方式也與面神經(jīng)的位置有密切關(guān)系，腫瘤向下生長(zhǎng)，容易把面神經(jīng)向上推移擠壓［1］；另外，聽(tīng)神經(jīng)瘤的好發(fā)部位周圍血管分布密集，手術(shù)難度較大。

聽(tīng)神經(jīng)瘤外科治療已經(jīng)有一百多年的歷史，從1890 年Von Bergmann首次通過(guò)外科手段治療該病，當(dāng)時(shí)的手術(shù)病死率高達(dá)100%，到1917年Cushing開(kāi)創(chuàng)了手術(shù)治療本病的新紀(jì)元，他通過(guò)改良的手術(shù)方法使該病手術(shù)治療的病死率降為15.4%，取得這樣的成果，一方面是止血方法的改進(jìn)，另一方面是他認(rèn)識(shí)到瘤體多與腦干和腦神經(jīng)相粘連，采用從雙側(cè)枕下開(kāi)顱，從而降低了顱內(nèi)壓，再切除瘤體，盡管只能切除大部分瘤體，復(fù)發(fā)率較高，但畢竟開(kāi)創(chuàng)了成功治療本病的先河。20世紀(jì)20 至60 年代，Dandy首先報(bào)道了成功全切聽(tīng)神經(jīng)瘤，這一時(shí)期抗生素的廣泛應(yīng)用，電凝器及麻醉技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械的改進(jìn)使聽(tīng)神經(jīng)瘤真正進(jìn)入了治療階段。1961年House首次將顯微外科技術(shù)引入臨床治療聽(tīng)神經(jīng)瘤，外科治療也進(jìn)入了面神經(jīng)保留階段，上世紀(jì)末，隨著高分辨率CT、MRI得以在臨床上廣泛應(yīng)用，特別是三維影像技術(shù)、超聲吸引器、電磁刀、術(shù)中導(dǎo)向技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，也使聽(tīng)神經(jīng)瘤的病死率下降到1.8%，聽(tīng)神經(jīng)保留也達(dá)到23.7%。中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤面神經(jīng)保留率幾乎達(dá)到100%［2］。而對(duì)于雙側(cè)的聽(tīng)神經(jīng)瘤治療起來(lái)比較棘手，有學(xué)者認(rèn)為［3］治療方案包括觀察、纖維外科切除及必要的放射治療?？偟膩?lái)說(shuō)，以現(xiàn)有的醫(yī)療條件，手術(shù)的目的也不單一是盡量全切腫瘤，延長(zhǎng)患者的生命，保留腦神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量也是治療的重點(diǎn)之一，本研究中面神經(jīng)解剖保留38例（67.9%），耳蝸神經(jīng)解剖保留11例（19.6%），除了筆者長(zhǎng)期的臨床研究探索，也得益于現(xiàn)有良好的手術(shù)條件，才在治療中取得較好的臨床效果。

聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)目的是在全切腫瘤的同時(shí)盡量保留操作過(guò)程中可能影響到的腦神經(jīng)功能，手術(shù)入路有以下幾種方式：（1）經(jīng)迷路入路：此種操作多選在乙狀竇前、頸靜脈球上方和面神經(jīng)垂直的部分后方，該入路的優(yōu)點(diǎn)是離腫瘤較近，不易影響面神經(jīng)，也不易損傷小腦，更不會(huì)損害到顳葉而造成顳葉癲，一般用于聽(tīng)力喪失或不準(zhǔn)備保留聽(tīng)力的較小瘤體。（2）經(jīng)顱中窩入路：在顳骨巖部表面定位，從內(nèi)耳道上壁打開(kāi)，使腫瘤暴露，摘除病灶，保留第Ⅶ及第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)。此種入路的優(yōu)點(diǎn)是在直視下分離腦神經(jīng)，有利于保留其完整性。尤其適用于術(shù)前聽(tīng)力不受影響或影響較小的患者，從而保存其聽(tīng)力。（3）經(jīng)乙狀竇后內(nèi)耳道入路：從乙狀竇后方打開(kāi)骨窗，暴露出小腦，注意不要損傷后半規(guī)管，進(jìn)入橋小腦角后暴露瘤體，此種入路在臨床上廣泛使用，因其開(kāi)顱簡(jiǎn)單，視野清楚，為術(shù)者提供良好保留面神經(jīng)的最佳條件，此入路還可保留聽(tīng)力，一般用于瘤體沒(méi)有達(dá)到內(nèi)耳道外側(cè)，聽(tīng)力還有保留的患者。本研究中也多采用此種入路，取得不錯(cuò)的臨床效果。（4）聯(lián)合入路：在迷路入路基礎(chǔ)上，打開(kāi)硬腦膜或小腦幕，擴(kuò)大手術(shù)視野，切除巨型聽(tīng)神經(jīng)瘤，此方法創(chuàng)傷大，現(xiàn)在使用較少。（5）乙狀竇前入路：最近幾年應(yīng)用也較多，因其操作最直接，徑路最短，可在多個(gè)面切除腫瘤，提高面神經(jīng)保留率及腫瘤全切率。除了依靠現(xiàn)有的先進(jìn)醫(yī)療器械、采用正確合理的手術(shù)路徑，還應(yīng)注意手術(shù)操作中一些細(xì)節(jié)及患者的一般條件，如瘤體太大時(shí)，需要切除環(huán)椎后弓，這時(shí)需要小心釋放沈大池及小腦延髓池的腦脊液，使腦組織盡量回縮，伴腦積水的要在術(shù)前行腦室外引流，全麻后行腰大池的持續(xù)引流，還要在開(kāi)顱后給予甘露醇降顱壓治療。避免過(guò)度牽拉腦組織引起腦部的水腫。

總之，聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療目前還是以外科手術(shù)治療為主，通過(guò)熟練的手術(shù)技巧和正確的方法使患者達(dá)到滿意效果，但治療的同時(shí)不能僅著眼于腫瘤的全切率及如何降低病死率，還應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后的生命質(zhì)量，盡量保留其面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)功能。隨著科技的進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療會(huì)愈發(fā)完善，臨床效果會(huì)更加理想。

［1］蘇萬(wàn)東，關(guān)承遠(yuǎn)，劉然，等.面神經(jīng)與聽(tīng)神經(jīng)瘤局部病理解剖關(guān)系的研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（1）：50.

［2］魏學(xué)忠，馮思哲，李智雨.大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)治療［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（2）：62-64.

［3］譚長(zhǎng)強(qiáng)，Brookes GB.內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤殘留病灶清除術(shù)中內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8：155-157.