陳思仙

安徽宣城市人民醫(yī)院護理部 宣城 242000

我科2011-01—2012-10收治的17例介入栓塞治療的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

我科2011-01—2012-10行介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者17例，男6例，女11例；年齡24～80歲。臨床均以突發(fā)頭痛為首發(fā)癥狀，頭顱CT 可見顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血改變，Hunt和Hess臨床分級Ⅰ級2例，Ⅱ級5例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，無Ⅴ級病例。所有患者均成功實施介入栓塞術(shù)，術(shù)后入監(jiān)護室監(jiān)護治療，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣、再破裂出血等并發(fā)癥，17例均治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情評估：破裂動脈瘤按Hunt和Hess臨床分級，根據(jù)不同級別護理，Ⅰ～Ⅲ級患者有一定自主意識，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的疼痛甚至是劇烈疼痛，患者不僅有不適癥狀，同時有緊張、焦慮的心理，對這類患者術(shù)前必要行細(xì)致的心理護理。Ⅳ、Ⅴ級患者因已昏迷或躁動不配合、咳痰障礙，應(yīng)避免過度躁動，保持呼吸道通暢，定時翻身。

2.1.2 心理護理：患者因?qū)︻^痛癥狀以及對疾病性質(zhì)特點的認(rèn)識缺乏，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。不良情緒刺激可使機體神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)平衡失調(diào)，導(dǎo)致血壓突然升高，血管收縮或痙攣而誘發(fā)腦動脈瘤破裂［1］。術(shù)前應(yīng)做好宣教和解釋，使患者認(rèn)識到該病可治且預(yù)后大多較好，再進一步介紹現(xiàn)在對動脈瘤治療的主要方法、介入治療技術(shù)的優(yōu)點及成功病例，緩解患者心理壓力。同時適當(dāng)介紹治療過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及如何更好預(yù)防并發(fā)癥，讓患者更好地配合臨床護理及治療。

2.1.3 日常生活護理：囑患者絕對臥床休息，避免不必要的活動或搬動，病房內(nèi)保持安靜，光線柔和，空氣清新，限制探視，給患者創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，保持患者情緒穩(wěn)定。合理飲食，予易消化、清淡食物，保持大便通暢，若有便秘，切忌用力大便，可開塞露納肛，必要時口服緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致動脈瘤再破裂［2］。同時注意保暖，預(yù)防感冒，避免用力打噴嚏及咳嗽。

2.1.4 病情觀察：隨時觀察生命體征及意識狀況，監(jiān)測并控制血壓，一般使病人的血壓維持于正常水平，高血壓患者血壓可控制到比基礎(chǔ)血壓低20～30mmHg即可。既要避免血壓過高引起動脈瘤再破裂出血，又要避免患者血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足而致腦缺血性損害。意識改變極有可能發(fā)生再出血或嚴(yán)重的腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生并積極干預(yù)。

2.1.5 手術(shù)前準(zhǔn)備：介入栓塞治療需在氣管插管全身麻醉下進行，按全麻手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前禁食10～12h，禁飲4～6h，術(shù)區(qū)術(shù)前備皮，做好抗生素皮試，按醫(yī)囑備好相關(guān)藥物，如擴血管的罌粟堿，中和肝素的魚精蛋白等。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 全麻術(shù)后護理：為最大程度防止各種全麻術(shù)后并發(fā)癥或意外的發(fā)生，術(shù)后一律安置在監(jiān)護室，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，吸氧，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。如患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)將頭偏向一邊，防止嘔吐物誤吸，對意識不清的患者尤為重要。帶管的重癥患者應(yīng)做好氣管插管常規(guī)護理。清醒患者，若術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后6h可考慮試進少量流質(zhì)飲食。

2.2.2 血壓的觀察：對于破裂動脈瘤患者，血壓的控制貫穿于治療全過程，避免血壓過高或過低，也要防止血壓的波動過大，雖然栓塞術(shù)后動脈瘤再出血的概率明顯降低，但仍不能排除再出血的可能，血壓過高或血壓波動過大，是造成顱內(nèi)再出血的誘因［3］。另外血管內(nèi)治療后，由于對血管的刺激，易發(fā)生腦血管痙攣，血壓過低或?qū)е履X灌注不足，甚至腦梗死、腦疝而危及生命。

2.2.3 神志的觀察：神志的改變往往是病情變化的表現(xiàn)，可用GCS評分進一步量化，定時評分，如果評分下降達2 分，或持續(xù)下降，同時能除外鎮(zhèn)靜安眠藥物的影響，應(yīng)考慮到發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥的可能［4］，通知醫(yī)師進一步檢查或其他救治措施。

2.2.4 穿刺側(cè)肢體的護理：本組患者均行股動脈穿刺，并在介入治療結(jié)束后在介入治療室拔除鞘管，穿刺點局部以彈力繃帶加壓包扎固定，局部再輔以砂袋壓迫，搬動患者時應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)處于伸直位，囑患者右下肢制動，定時觀察股動脈穿刺部位有無滲血、皮膚發(fā)紺及血腫形成，觀察足背動脈搏動情況、足趾的末稍循環(huán)及活動情況，若有異常及時通知醫(yī)生。若無明顯異常，一般于術(shù)后24h解除壓迫。

2.2.5 用藥觀察：介入治療后的藥物治療是整個治療的一個重要部分，如抗血管痙攣藥物尼莫地平［5］及抗凝藥物阿司匹林、氯吡格雷等，都有嚴(yán)格的劑量要求及時間要求，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并做好解釋說明，督導(dǎo)用藥。尼莫地平注射液系以乙醇為溶劑制劑，對血管有強烈的刺激作用，引起注射部位劇烈疼痛，可與5%葡萄糖以1mg／h的速度經(jīng)三通閥同時輸注，藥物避光。在用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓的變化，如出現(xiàn)血壓下降、面色潮紅、心悸等反應(yīng)，及時通知醫(yī)生減慢滴速或停藥。而抗凝藥物的應(yīng)用可能導(dǎo)致凝血異常，觀察患者皮膚是否有出血點、發(fā)紺，如有異常，及時告知醫(yī)生。

2.2.6 健康教育：圍手術(shù)期應(yīng)做好健康教育，有利于提高患者對治療的依從性，保障治療的連續(xù)性，因為術(shù)后的治療仍是一個長期過程，指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)診，控制血壓。禁煙酒及刺激性食物，飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，保持大便通暢。生活規(guī)律，避免勞累，注意御寒保暖，保持樂觀心情。

3 結(jié)果

通過周密的圍手術(shù)期護理，17例患者圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣、腦缺血以及動脈瘤再次破裂出血、穿刺部位血腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)順利，全部治愈出院。

4 討論

顱內(nèi)動脈瘤極易在突發(fā)的緊張、用力、疲勞等血壓升高過程中突然破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床上采用的介入栓塞技術(shù)已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一［6］。通過本組17例顱內(nèi)動脈瘤患者介入治療的護理，筆者體會到：術(shù)前嚴(yán)密觀察，術(shù)后精心護理，能有效保證手術(shù)順利進行及治療效果，減少致殘率和病死率，能夠預(yù)防或減輕微彈簧圈對局部腦組織所造成的腦血管痙攣、血栓栓塞、瘤體破裂等，從而提高栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的療效，提高患者生存質(zhì)量。

［1］陸曉瓊.腦動脈瘤再破裂出血的觀察與護理［J］.臨床護理雜志，2009，8（1）：45-46.

［2］張靈美，張穎，李秀蓉.顱內(nèi)動脈瘤介入治療的護理體會［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（6）：700-701.

［3］郭烈美，周洪語，徐紀(jì)文，等.已破裂顱內(nèi)動脈瘤住院期間再出血的臨床分析［J］.中國腦血管病雜志，2010，7（7）：337-343.

［4］張萬宏，吳恒浩，田衛(wèi)平，等.顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者不同時間點GCS評分與預(yù)后相關(guān)性研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：36-39.

［5］霍曉川，羅俊生，孫霄云，等.尼莫地平防治動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣［J］.中國藥房，2010，21（20）：1 852-1 854.

［6］李娟，劉凌，李夢秋.顱內(nèi)動脈瘤治療措施的臨床證據(jù)評價［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（1）：5-10.