馮惠霞 黃俊玲 金鈺萍

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院 450008

顱腦腫瘤患者術(shù)前經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)靜脈行中心靜脈置管術(shù)，將導(dǎo)管頭端留置在上腔靜脈的中下1／3處，為顱腦腫瘤患者術(shù)后提供一個(gè)有效、方便、安全的靜脈通道，使病人整個(gè)治療計(jì)劃得以及時(shí)有效的實(shí)施及保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，減少或避免重復(fù)穿刺所導(dǎo)致的靜脈炎和滲漏的發(fā)生，減輕患者痛苦［1］，促進(jìn)病人康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對神經(jīng)外科2011-05—2012-08收治的570例顱腦腫瘤患者術(shù)前均行深靜脈置管，男320例，女250例；年齡2～75歲，平均52.6歲；行頸內(nèi)靜脈置管490例，鎖骨下靜脈置管80例，置管7～15d。

1.2 方法 配合醫(yī)生置管，采用史密斯醫(yī)療器械（北京）有限公司的雙腔中心靜脈導(dǎo)管。（1）頸內(nèi)靜脈置管：選擇右側(cè)路徑，患者平臥位，將軟枕墊在右肩背部，去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭的三角區(qū)的頂點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)針體與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端，進(jìn)針時(shí)注意避開頸總動脈。在進(jìn)針過程中邊進(jìn)針邊回抽，見有暗紅色血液時(shí)停止進(jìn)針，確定在靜脈內(nèi)時(shí)送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲續(xù)入導(dǎo)管后拔出導(dǎo)絲，成人置入導(dǎo)管深度男10～14cm，女10～13cm，用含有肝素鹽水（125U／mL）的注射器回抽導(dǎo)管末端空氣，向?qū)Ч軆?nèi)注入3mL的肝素鹽水，預(yù)沖、連接雙腔可來福接頭，并通過可來福接頭再次向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素鹽水2mL，然后將皮外部分縫線于皮膚，無菌透氣貼膜覆蓋。（2）鎖骨下靜脈置管：患者去枕平臥，同側(cè)上肢伸直下垂緊貼身體，取鎖骨中外1／3交界處下1cm為穿刺點(diǎn)，針頭與皮膚呈15～30°角，針頭指向胸鎖關(guān)節(jié)上緣，對準(zhǔn)胸鎖關(guān)節(jié)后上角，沿鎖骨下緣朝胸鎖乳突肌與鎖骨交界之頂角方向與胸壁呈25～30°夾角進(jìn)針，進(jìn)入鎖骨下靜脈后左手固定穿刺針，右手通過導(dǎo)絲插入留置導(dǎo)管13～15 cm，拔出導(dǎo)絲抽回血，注入肝素稀釋液2～3mL，導(dǎo)管末端接雙腔可來福接頭。穿刺處透明貼膜固定，注明置管日期，通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 并發(fā)癥及處理結(jié)果 3例感染中，2例為導(dǎo)管內(nèi)感染，導(dǎo)管頭端做細(xì)菌培養(yǎng)，1例為白色念珠菌感染，1例為金黃色葡萄球菌感染，給予拔除導(dǎo)管；1例為穿刺點(diǎn)局部感染，給予抗生素治療、加強(qiáng)局部換藥后治愈。穿刺點(diǎn)滲血、血腫3例，給予局部按壓處理，第3天均消失。2例導(dǎo)管堵塞病例中，用尿激酶溶栓后均通暢。2例脫出后給予拔除行外周靜脈輸液。導(dǎo)管異位2例，均為鎖骨下靜脈置管，1例異位于頜下靜脈，1例異位于頸內(nèi)靜脈。

2 護(hù)理

2.1 感染 造成深靜脈置管感染的病原菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等處。重視、規(guī)范導(dǎo)管的日常維護(hù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵［2］。護(hù)士在護(hù)理和使用導(dǎo)管中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，置管24h內(nèi)換藥1次，以后更換2次／周。如有滲血或潮濕應(yīng)及時(shí)更換，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)安爾碘消毒3次，消毒面積大于貼膜的面積，待皮膚干燥后將無菌透明貼膜平整覆蓋，注意觀察局部有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲液，貼膜有無卷邊、松動。輸高滲性、高pH值藥、輸血和靜脈高營養(yǎng)后，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水2mL脈沖式?jīng)_管，肝素帽或可來福接頭更換1次／周，若發(fā)現(xiàn)松動，應(yīng)及時(shí)給予更換，并嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口后端。若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或在輸液后出現(xiàn)煩躁、寒顫、發(fā)熱，可能為導(dǎo)管內(nèi)感染所致，應(yīng)立即從導(dǎo)管中抽血培養(yǎng)，必要時(shí)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

2.2 滲血及血腫 主要原因是穿刺針過粗及穿刺技術(shù)不熟練局部反復(fù)穿刺所致。操作者應(yīng)熟悉局部解剖，熟練掌握穿刺技術(shù)，選好穿刺進(jìn)針點(diǎn)，避免反復(fù)穿刺。成人選用4Fr、兒童選用3Fr導(dǎo)管，一旦發(fā)生滲血、血腫，立即在穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布.用手指按壓穿刺點(diǎn)5～10min。

2.3 導(dǎo)管堵塞 常見管道堵塞原因與凝血塊堵塞、反復(fù)輸注血液制品、靜脈高營養(yǎng)時(shí)部分物質(zhì)黏附著于管腔內(nèi)壁、導(dǎo)管沖洗不徹底、封管方法不正確有關(guān)。另外因頻繁咳嗽、呃逆、嘔吐致壓力增高的患者，血液反流至導(dǎo)管內(nèi)而未及時(shí)沖洗，引起凝血堵塞導(dǎo)管。封管時(shí)用5mL肝素（125U／mL）鹽水脈沖式正壓封管（兒童3mL），再次輸液時(shí)，要先回抽檢查管腔有無堵塞，為避免導(dǎo)管內(nèi)凝血堵塞，輸液過程中應(yīng)注意導(dǎo)管連接處有無脫離，另外，一些成分黏稠的液體易在管壁沉積發(fā)生管內(nèi)堵塞，輸完液后用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

2.4 血栓 血栓與置管時(shí)損傷血管壁，較長時(shí)間置管，病人血液濃縮及高凝狀態(tài)有關(guān)?？諝馑ㄈ?，多發(fā)生于病人中心靜脈壓低、液體滴空或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。本組570例病人均未出現(xiàn)血栓及空氣栓塞。

2.5 導(dǎo)管異位 本組有2例病例發(fā)生，發(fā)生的原因主要與血管變異、患者體位不當(dāng)及操作人員熟練程度等有關(guān)。

3 討論

顱腦腫瘤病人術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇快速靜滴，此藥可以產(chǎn)生快速強(qiáng)力的利尿作用，是臨床脫水降低顱壓的首選藥物。但甘露醇是高滲溶液，易損傷靜脈血管，另外，病人因神志不清、躁動導(dǎo)致針頭或留置針脫落，而不斷更換穿刺部位，也使大部分血管受到損傷；而且顱腦腫瘤病人中老年人所占的比例較高，這些病人的外周淺靜脈血管彈性差、脆性大，容易發(fā)生滲出，易導(dǎo)致靜脈穿刺困難，給患者帶來很大的心理及身體的痛苦，也加重了護(hù)士的工作量。深靜脈置管可以使藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，減少了刺激性藥物對血管的刺激和損傷［3］，確保了病人治療計(jì)劃有效、高質(zhì)量的實(shí)施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，減輕了病人因反復(fù)穿刺而所受的痛苦，在一定程度上提高了護(hù)士的工作效率，提高了病人的滿意度，促進(jìn)了病人康復(fù)，提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

［1］胡雁，陸緘琦.實(shí)用腫瘤護(hù)理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：64.

［2］吳翠云.神經(jīng)外科患者中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（16）：1-3.

［3］李美和，鄧潔英，李衛(wèi)明.中心靜脈置管在重型顱腦外傷患者救治中的優(yōu)勢分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（23）：65-66.