王 利

河南寶豐縣人民醫(yī)院 寶豐 467400

現(xiàn)將2012-01—12我院神經(jīng)外科726份護(hù)理記錄中存在的問題總結(jié)如下。

1 臨床資料

2012-01 —12 我院神經(jīng)外科出院患者1 213份，其中護(hù)理記錄726份。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和河南省衛(wèi)生廳下發(fā)的《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》對護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量評價。

2 存在問題

（1）護(hù)理記錄不完整、不及時，未體現(xiàn)連續(xù)性。如記錄1例硬膜下血腫的病人，護(hù)士02：00巡視時發(fā)現(xiàn)患者神志模糊、噴射性嘔吐，及時告知醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，而護(hù)理記錄卻未顯示。一例帶壓瘡的患者入院時對壓瘡的面積、程度進(jìn)行了評估且采取相應(yīng)的措施，而住院15d均未再記錄壓瘡情況。（2）醫(yī)生的病情記錄與護(hù)理記錄不吻合：在搶救患者過程中，許多記錄都是搶救后補(bǔ)記的，在時間、搶救順序等很多方面，醫(yī)生的病程記錄與護(hù)士的護(hù)理記錄出現(xiàn)一些差異，引起不必要的麻煩，尤其是在病情變化、搶救、死亡等時間方面［1］。如護(hù)理記錄患者：神志清楚，呼之能應(yīng)，而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄患者“神志恍惚”。護(hù)理記錄顯示患者10：15心率125次／min。而搶救記錄顯示10：00患者心跳、呼吸停止。（3）記錄不能真實(shí)反映病情的動態(tài)變化，如記錄一腦出血病人入院時失語，在隨后的72h內(nèi)記錄失語，而實(shí)際病人在入院后48h已能說話。（4）護(hù)理記錄書寫不規(guī)范，如一腦出血顱內(nèi)碎吸術(shù)后護(hù)士記錄“翻身時應(yīng)指導(dǎo)家屬慢慢翻身……”。（5）重點(diǎn)不突出，未能體現(xiàn)?？萍盎颊叩牟∏樘攸c(diǎn)，未能反映個體化護(hù)理情況，許多患者（特別是危重患者）都有最突出、最個性的護(hù)理問題，如吞咽困難是卒中后常見且可能是嚴(yán)重并發(fā)癥，是某些患者惟一的癥狀或突出的癥狀［2］。但護(hù)理人員對其重點(diǎn)內(nèi)容均未描述。

3 原因分析

（1）部分護(hù)士法制觀念淡薄，自我保護(hù)意識欠缺，缺乏工作責(zé)任心，平時觀察病情不到位，憑主觀想象隨便記錄。（2）新招聘護(hù)士比例過高，?？评碚撝R欠缺，部分護(hù)士文化底蘊(yùn)差，書寫水平低。（3）質(zhì)量控制力度不大，護(hù)士長或質(zhì)控組成員未及時督查護(hù)理記錄情況，對于存在的問題未及時反饋給當(dāng)事人，使同樣的問題重復(fù)出現(xiàn)。（4）神經(jīng)外科危重病人多，護(hù)理工作量大，對患者采取某項(xiàng)護(hù)理措施后未能及時書寫，下班前回顧性記錄時由于醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源存在誤差，溝通不夠，致使同一病人醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致。

4 對策

4.1組織護(hù)士學(xué)習(xí)法律、法規(guī)知識 增強(qiáng)自我保護(hù)意識，使護(hù)士知法、懂法，用法律來約束自己的行為。使其明確護(hù)理記錄中潛在的法律問題及護(hù)理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要作用，從而認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確、客觀地記錄，避免由于記錄不當(dāng)引起的法律糾紛。

4.2 強(qiáng)化新上崗護(hù)士的培訓(xùn)力度 制定新上崗人員培訓(xùn)計(jì)劃，每周2次對新上崗人員進(jìn)行神經(jīng)外科疾病基本知識的學(xué)習(xí)，如意識的判斷、GCS評分、肌力的評估、瞳孔的觀察等提高?？浦R水平。鼓勵護(hù)士訂閱報(bào)刊雜志，每周交1份心得體會，提高護(hù)士的文化知識水平及書寫能力。每月進(jìn)行1次護(hù)理查房，要求新上崗人員提出、回答問題，以增強(qiáng)護(hù)士病情觀察和判斷處理能力。

4.3 發(fā)揮科室質(zhì)控組的作用 由科室高年資與高學(xué)歷護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量，包括檢查、修改、指導(dǎo)和督促。質(zhì)控組成員每天檢查急、危、重癥患者的護(hù)理記錄，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給責(zé)任人并提出整改措施。每季度進(jìn)行1次護(hù)理記錄展評，通過展評來規(guī)范護(hù)理記錄的書寫。結(jié)合我們科室的具體情況，對一些危重患者制訂出具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理記錄流程，遇到一些個體化的問題單獨(dú)討論，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄與實(shí)際不相符 護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己不一致時，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，取得一致意見，確保醫(yī)護(hù)記錄相符。搶救病人時可將搶救經(jīng)過記錄在搶救記錄上，工作忙而來不及書寫時可臨時寫在草稿紙上，以保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。

［1］趙麗平.神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)記錄中容易出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施［J］.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2005，7（24）：375-376.

［2］高娟碧，梁衛(wèi)群，胡榮亮，等.吞咽功能障礙評估工具在腦卒中患者中的應(yīng)用價值［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：86-88.

［3］戴平湖.神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3（13）：1 209-1 210.