田波新

（河南鞏義市人民醫(yī)院眼科，河南 鞏義 451200）

真菌性角膜潰瘍的診斷與治療體會

田波新

（河南鞏義市人民醫(yī)院眼科，河南 鞏義 451200）

目的探討真菌性角膜潰瘍的臨床表現(xiàn)和適合基層醫(yī)院治療方法。方法對擬診為真菌性角膜潰瘍的36例患者根據(jù)治療情況行藥物或聯(lián)合手術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果36例患者隨訪3～12個月，平均6月，共有25例患者碘酊燒灼聯(lián)合藥物治療潰瘍完全愈合，有8例接受結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，2例患者接受治療性角膜移植術(shù)，1例行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，視力提高3行者15例，提高2行者12例，提高1行者6例，無提高者3例。結(jié)論采用氟康唑靜滴及滴眼+酮康唑口服+結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)等綜合治療方法治療真菌性角膜潰瘍療效較好。

角膜潰瘍；真菌培養(yǎng)；診斷；治療；藥物敏感試驗

真菌性角膜炎是眼科致盲率較高的眼病之一，在我國農(nóng)民患者居多，近年來隨著科學(xué)的進(jìn)步，廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的不規(guī)范使用增加，使真菌性角膜炎越來越廣泛的見于門診及臨床。由于該病起病緩慢，病程時間長，誤診率高目前尚無治療真菌性角膜炎的有效藥物。治療起來十分棘手，早期聯(lián)合用藥或手術(shù)治療是真菌性角膜炎主要的治療方法之一?，F(xiàn)我們對2009年1月至2013年1月在我院診斷為真菌性角膜潰瘍36例患者的診斷治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2009年1月至2013年1月收治的真菌性角膜潰瘍患者共36例（36只眼），其中男24例（24只眼）（66.6%），女12例（12只眼）（33.3%），年齡21～60歲，平均40歲。發(fā)病時間5～24d，有角膜植物性外傷史20例，昆蟲及角膜異物剔除史8例，其他外傷史4例，無明顯誘因4例。

1.2 診斷方法

①重視病史的采集，因真菌性角膜炎患者多有眼部植物或泥土外傷、取角膜異物、長期局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素史等。②真菌性角膜炎感染灶有5個典型特征：①菌絲苔被；②偽足；③衛(wèi)星灶；④免疫環(huán)；⑤內(nèi)皮斑。

1.3 臨床表現(xiàn)

均為單眼發(fā)病，主要為外傷后不適，有異物感、刺痛感伴視力下降。眼部檢查結(jié)膜混合性充血，角膜有點(diǎn)狀或小片狀灰白色無光澤、粗糙渾濁灶，浸潤角膜基質(zhì)1/4～2/3，周圍有點(diǎn)狀或小片狀“衛(wèi)星灶”或“偽足”，嚴(yán)重者可伴有角膜后沉著物及黏稠前房積膿。

1.4 檢查方法

所有病例常規(guī)行視力檢查、裂隙燈檢查、角膜熒光染色及眼壓檢查。10%氫氧化鉀涂片找真菌，患者在角膜表面麻醉后刮取潰瘍灶邊緣組織，直接涂片檢查。玻璃片要清潔并用酒精燈燒灼滅菌后使用，低倍鏡下鏡檢，查見菌絲或孢子予以確診。

1.5 實(shí)驗室檢查

目前常用的方法：①角膜刮片鏡檢10%KOH濕片法是診斷真菌性角膜炎最快速最常用的手段，陽性率72.2%～99.2%且操作簡單、快速、費(fèi)用低，是值得推崇的一種方法。②真菌培養(yǎng)：角膜刮片組織、病變角膜片、眼內(nèi)膿液標(biāo)本均可進(jìn)行真菌培養(yǎng)，陽性率88.8%～91%。③共聚焦顯微鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，達(dá)到88%的敏感度和91%的特異度，采用共焦顯微鏡可見真菌的雙重壁、隔膜、菌絲分支結(jié)構(gòu)等，對診斷角膜深在真菌感染很有意義。④聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)：診斷陽性率較真菌培養(yǎng)高，診斷時間也只需4～8h，是快速診斷真菌性角膜炎的理想方法。⑤分子序列分析：常用的方法是從形態(tài)學(xué)上來辨別，利用此方法鑒別種內(nèi)及種間菌群有100%的區(qū)分度，鑒別結(jié)果快速可靠。⑥基因芯片技術(shù)：可同時檢測大量病原微生物。實(shí)驗室檢查是診斷真菌性角膜炎的最根本依據(jù)，各種實(shí)驗室檢查方法都各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)注意全面檢查，相互補(bǔ)充。

1.6 治療

藥物治療：早期聯(lián)合抗真菌藥物治療是非常必要的：①眼用抗真菌眼液一般聯(lián)合應(yīng)用兩組或兩種以上藥物，早期要高頻率用藥：1%氟康唑滴眼液，每1～2h滴眼1次；氟康唑眼膏，睡前涂眼1次。②全身用藥：口服三唑類藥物伊曲康唑，每日一次，每次0.2g，常規(guī)用藥2～3周，對嚴(yán)重角膜真菌感染，如伴有前房積膿或可疑眼內(nèi)炎者，可給予氟康唑注射液靜脈滴注，常規(guī)每日1次，每次0.2g，首次劑量加倍。治療2周。

及時選擇正確的手術(shù)方式進(jìn)行治療。主要手術(shù)方式有：①角膜清創(chuàng)術(shù)：可有效清除病原菌及壞死組織，但操作不當(dāng)易導(dǎo)致角膜穿孔，適用于病變早期潰瘍。②碘酊燒灼術(shù)：局部滴奧布卡因眼液2次，刮凈潰瘍表面壞死組織，用無菌棉簽蘸2.5g/L碘酊溶液，在潰瘍表面均勻涂擦約3min，再用生理鹽水沖洗潰瘍病灶。③結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：結(jié)膜瓣的血運(yùn)利于潰瘍愈合，適用于潰瘍偏中心、中央光學(xué)區(qū)未受累的患者。④角膜移植術(shù)：42%～60%曲霉菌感染，23%～32%的鐮孢菌感染需行角膜移植術(shù)，但不同菌屬的真菌的繁殖速度與生長方式不一樣，選擇的術(shù)式也不同，鐮刀菌在角膜內(nèi)生長緩慢，早期可行板層角膜移植，曲霉菌生長迅速僅能行穿透性角膜移植術(shù)。⑤眼內(nèi)容物剜除術(shù)：真菌已累及前房及玻璃體，造成真菌性眼內(nèi)炎者，且疼痛較劇無視力者，可考慮行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

2 結(jié) 果

36例患者隨訪3～12個月，平均6月，共有25例患者碘酊燒灼聯(lián)合藥物治療角膜潰瘍完全愈合，有8例接受結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，2例患者接受治療性角膜移植術(shù)，1例行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，其中角膜浸潤病灶小無前房積膿的患者恢復(fù)較快，15～20d角膜病灶基本愈合，角膜浸潤病灶大合并前房積膿者病程4～6周痊愈，但均遺留不同程度的角膜云翳及白斑。視力提高3行者15例，提高2行者12例，提高1行者6例，無提高者3例。

3 討 論

真菌性角膜潰瘍是一種致病真菌引起致盲率較高的感染性角膜病變，其中發(fā)病因素多由于角膜外傷后繼發(fā)真菌感染，尤其以稻谷或植物的枝葉損傷最為常見。加之臨床對真菌性角膜炎的認(rèn)識不足，隨著臨床上廣譜抗菌素、皮質(zhì)類固醇及抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，真菌性角膜炎發(fā)病率逐漸增多，病情也更加嚴(yán)重[1]，因此早期診斷尤為重要。在潰瘍面刮取壞死做涂片檢查，找到霉菌菌絲、孢子是診斷真菌性角膜潰瘍的最直接的依據(jù)。常用快速診斷方法有角膜刮片革蘭染色和Giemsa染色[2]。

由于大多數(shù)抗真菌藥物毒性大且眼部穿透性差，療效不確定，所以真菌性角膜潰瘍在治療上宜采用聯(lián)合治療方法，首先是病灶清創(chuàng)，促進(jìn)藥物進(jìn)入角膜基質(zhì)，提高病灶中藥物的濃度。其次是碘酊燒灼病灶在治療中較為重要，但燒灼次數(shù)最多不超過3次。碘能氧化病原微生物原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合使其變性失活，破壞酶蛋白，起到強(qiáng)大的殺菌作用[3]。然后聯(lián)合應(yīng)用2～3種局部抗真菌藥物，可增強(qiáng)抗真菌效能。切記過早停用抗真菌治療藥物，對于藥物治療無效的真菌性角膜潰瘍患者需實(shí)施手術(shù)治療，對中度真菌性角膜炎藥物治療無效者應(yīng)行病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，而對于重度角膜炎，角膜已穿孔者應(yīng)行治療性角膜移植術(shù)，對于已發(fā)生真菌性眼內(nèi)炎者行眼內(nèi)容剜除術(shù)，無論采用何種手術(shù)方式患者術(shù)后仍然需用局部及全身的抗真菌藥物，術(shù)后持續(xù)給予抗真菌藥物3～6個月，以防止真菌菌絲復(fù)活。

真菌性角膜炎是眼科常見的致盲性眼病，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，鐮刀菌和曲霉菌是真菌性角膜炎最常見的致病菌，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)和共焦顯微鏡等新的檢查方法有利于早期的診斷。真菌性角膜炎的診斷和治療，需要我們眼科醫(yī)師在臨床工作中注意一下幾點(diǎn)：重視病史的采集，掌握其特異性的臨床體征，強(qiáng)化病原學(xué)診斷的意識，正確選擇用藥的方式和途徑，及時采取必要的手術(shù)介入；這樣將會有效的降低真菌性角膜炎的危害性和致盲率。

[1] 李鳳君,鄭素慧,肖鳳枝,等.真菌性角膜炎共焦顯微鏡與涂片細(xì)胞學(xué)檢查診斷的對照研究[J].眼科新進(jìn)展,2004,24(6):443.

[2] 葛堅.眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:178-180.

[3] 于孔陽,蘇巖松.真菌性角膜炎61例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2011,3(17):205.

R772.21

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1671-8194（2013）17-0115-02