馬福蓮 朱 猛 劉 云

血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管術(shù)預(yù)防感染的護理

馬福蓮 朱 猛 劉 云

目的探討對頸內(nèi)靜脈預(yù)防感染的效果。方法我院對50例血液透析患者行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈45例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈5例。結(jié)果50例患者均一次置管成功，血流量200ml～300ml∕min，均無感染發(fā)生。結(jié)論頸靜脈置管具有操作簡單、并發(fā)癥少、血流量大等特點，保證了透析效果，也是血液透析患者理想選擇的血管通路。

血液透析；頸內(nèi)靜脈；預(yù)防感染

選擇一條理想的血管通路是進行血液透析的先決條件，頸內(nèi)靜脈置管具有操作簡單、風(fēng)險少、并發(fā)癥少、血流充足等特點，是目前血液透析中比較常用、安全和有效的臨時性血管通路，主要適用于急救和危重患者，也是絕大多數(shù)慢性腎衰患者內(nèi)瘺成熟前使用的臨時性血管通路。近年來也廣泛用于老年人、糖尿病、血管條件極差，不宜做內(nèi)瘺手術(shù)的患者，作為永久性血管通路。感染是臨時性血管通路的主要并發(fā)癥，不但給患者增加痛苦，還降低了患者的生活質(zhì)量和生存率，我科室對50例透析患者通過積極有效的預(yù)防感染護理取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料現(xiàn)將我院50例進行血液透析的患者，其中男35例，女15例，平均年齡45歲。原發(fā)病為腎小球腎炎8例，糖尿病腎病20例，高血壓損害15例，急性腎衰5例，多囊腎2例。全部患者均在透析室行頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)，其中右頸內(nèi)靜脈45例，左頸內(nèi)靜脈5例。

1.2 方法使用艾貝爾單針雙腔導(dǎo)管深靜脈穿刺包，導(dǎo)管長度為18cm，動脈容量1.1ml，靜脈容量1.2ml，操作方法：常規(guī)消毒皮膚，以胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成三角形頂點為穿刺點，觸到頸內(nèi)動脈搏動后，向內(nèi)推開頸內(nèi)動脈，在局麻下用5號針頭探測到靜脈血后，在連接5ml注射器的16號套管針，對著同側(cè)乳頭方向與皮膚成45°向后稍向外方向緩慢進針，邊進針邊抽回血。刺入靜脈后見回血，固定好穿刺針，囑患者此時不要深吸氣或咳嗽。卸下針筒，快速放入導(dǎo)引鋼針，退出穿刺針，用擴張管擴張皮下隧道后置入頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，抽出鋼絲，見回血通暢時分別注入肝素、生理鹽水，夾壁管道，此時頸內(nèi)靜脈內(nèi)的壓力是負(fù)壓，應(yīng)注意不要將夾子打開，防止空氣進入體內(nèi)?？p針固定留置導(dǎo)管，覆蓋無菌紗布[1]。連接血液透析管進行血液透析。

1.3 導(dǎo)管感染的判定標(biāo)準(zhǔn)具有下列1項者即可診斷：①導(dǎo)管出口處有紅、腫、熱、痛，有滲出或膿性分泌物；②患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等敗血癥中毒癥狀；③外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。

1.4 預(yù)防感染的護理研究證明，48%～73%的血液透析患者的菌血癥是因為血管通路感染而誘發(fā)，其中主要是深靜脈留置導(dǎo)管的感染[2]。①術(shù)前護理：環(huán)境：保持室內(nèi)環(huán)境清潔，每天濕式清掃，用含1000mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面和地面，每天用紫外線循環(huán)燈照射2次，每次1h，經(jīng)常開窗通風(fēng)換氣；患者：絕大多數(shù)插管患者（除急診搶救外）在術(shù)前做好插管局部皮膚清潔，防止破損，條件允許的患者應(yīng)先洗澡，頭發(fā)盡量留短，特別是女性患者，長頭發(fā)可增加感染的機會；物品：患者使用的深靜脈穿刺包均為一次性醫(yī)療用品，使用前要嚴(yán)格檢查，如被污染、破損、失效等嚴(yán)禁使用。②術(shù)中護理：保持室內(nèi)環(huán)境清潔，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談，醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格消毒手術(shù)切口及周圍皮膚，最大限度的減少組織損傷。③術(shù)后護理：是預(yù)防感染的一個最重要環(huán)節(jié)。由于CRF患者全身免疫功能低下、營養(yǎng)不良及慢性失血，使患者的防御功能下降，加上血液透析治療本身經(jīng)常存在感染的危險，如果不注意，極易造成留置導(dǎo)管感染，醫(yī)護人員在操作時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)禁在導(dǎo)管處輸血、輸液，保持插管處皮膚清潔、干燥，經(jīng)常觀察局部插管情況，敷料浸濕，隨時更換[3]，如傷口有分泌物、紅腫、疼痛等感染征象，應(yīng)增加換藥次數(shù)，適當(dāng)使用抗生素[4]，如用12500萬單位的肝素鈉原液4ml＋頭孢唑林鈉2.0g封管。做好皮膚消毒工作，導(dǎo)管感染與皮膚消毒密切相關(guān)，多數(shù)由寄生在皮膚表面的微生物穿透皮膚屏障引起，導(dǎo)管皮膚出口及接口處用0.2%安爾碘消毒，因含碘消毒劑能逐步釋放碘而持續(xù)滅菌，可防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道進入血液。皮膚消毒直徑10cm。插管處使用的無菌敷貼要選擇透氣性好，防止局部因汗液刺激，頻繁更換敷貼。同時敷貼粘附性好，避免導(dǎo)管移動刺激創(chuàng)口而引起局部感染從而至使全身血液感染。經(jīng)常給患者及家屬講解預(yù)防感染的知識，使其認(rèn)識到預(yù)防感染的重要性，提高主動預(yù)防感染的意識，教會患者洗頭、洗臉的方法，患者的內(nèi)衣要寬松，勤洗勤換，隨時保持清潔干燥。

2 結(jié)果

50例患者均為一次性置管成功，透析時血流量200～300ml∕min，頸內(nèi)靜脈置管留置時間4～300d，拔管原因：12例因急性藥物中毒搶救成功拔管，5例急性腎衰治愈拔管，3例因患者原發(fā)病死亡拔管，2例因腎臟移植拔管，3例繼續(xù)使用，其余患者是內(nèi)瘺成熟后血液透析1～2次拔管。所有患者均無留置導(dǎo)管感染發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，接受血液透析的患者越來越多，血管通路是進行有效血液透析的重要前提，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)具有操作安全、迅速、并發(fā)癥少、血流量大等特點，保證了血液透析的效果，對于搶救急性中毒或急性腎功能衰竭最為合適，頸內(nèi)靜脈置管對于慢性腎功能衰竭，可以為患者提供充足的造瘺時間，以確保內(nèi)瘺成熟，對及時進行血液透析治療，改善病情起到了積極作用。對于長期維持性血液透析治療的患者，最常用的通路為動-靜脈內(nèi)瘺，但部分患者因年齡大，糖尿病、血管硬化，自身血管條件差等因素不能成功建立自體動-靜脈內(nèi)瘺，而植入人造血管價格昂貴、副作用多，因此，頸內(nèi)靜脈置是較理想的選擇，也適宜長期留置，感染是頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，它可直接影響血液透析患者的治療。從本文資料來看，筆者認(rèn)為應(yīng)重在預(yù)防，頸內(nèi)靜脈置管只要護理得當(dāng)，定期局部換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好預(yù)防干預(yù)措施，可有效預(yù)防感染的發(fā)生。我院對50例頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的患者通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有效的預(yù)防感染護理，無1例感染發(fā)生，取得了滿意效果，不但給患者減輕了痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還增強了患者生存的勇氣，提高了患者的生活質(zhì)量和生存率。

[1] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005：91.

[2] 歐陽凌霞.血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染[J].國外醫(yī)學(xué)移植于血液凈化分冊,2005,3(3)：47.

[3] 汪艷珍,李秀英.血液透析血管通路的護理進展[J].護理學(xué)雜志, 2001,16(9)：573-575.

[4] 溫杏良,曾劍惠,李燕林,等.血液凈化患者行頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管術(shù)的護理[J].護理學(xué)雜志(綜合版),2006,21(13)：27-28.

R473.5

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1673-5846(2013)03-0400-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157009