楊麗梅

（吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林132000）

中西醫(yī)結(jié)合診治出口梗阻型便秘74例

楊麗梅

（吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林132000）

中西醫(yī)結(jié)合療法；便秘；梗阻型

隨著人們生活水平不斷提高，生活節(jié)奏和人們的飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、多胎分娩、先天發(fā)育缺陷、老年退行性改變等造成出口性便秘日趨增多。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者74例，其中女72例，男2例；年齡34歲～72歲，病程2～20年。直腸鋇劑造影檢查前突突度16～40mm，直腸前突內(nèi)脫垂62例，恥直肌肥厚12人例，肛直角≤90°。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①排便困難，肛門梗阻感，排便不凈、下墜。2～7天排便一次，便質(zhì)干硬或手指插入陰道方能助排便或口服潤腸通便藥助排便。②肛內(nèi)指診直腸前壁薄弱區(qū)，囑病人增加腹壓時伴有夾指感，肛管緊張度增高，恥直肌肥厚，子宮后傾，鋇劑造影肛管直腸環(huán)有切跡，肛直角變小。直腸下段呈囊袋狀突向前方。③肛鏡末端粘膜堆積。④均有口服導(dǎo)瀉藥史，排便時長超30分鐘以上。

1.3 治療 上述病人均采取保守治療半年，無效方可采取手術(shù)治療。具體方法：

①囑其飲食調(diào)節(jié)，多飲水，每天飲水1.5～2L。多吃粗纖維食物，每天攝入25克以上。不吃辛辣刺激性食物。②養(yǎng)成定點排便習(xí)慣，每日取我院自制2號洗劑坐浴熏洗，每日1次，目的促進(jìn)肛門括約肌松弛，有利于糞便排出。并肛內(nèi)置入我院自制氯霉素栓。潤滑糞便利于排出。③改善腹部肌張力、加強體育鍛煉，特別是順時針按摩腹部，每日兩次，每次十分鐘。④藥物治療如麻仁潤腸丸、蓖麻油、補中益氣丸日兩次口服。不長期用，間斷使用。更年期雌激素缺乏可給予尼爾雌醇，1毫克陰道上藥日一次，上述綜合治療方法應(yīng)用半年，效果不顯著者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療具體如下。

1.3.1 前突修補術(shù) 經(jīng)陰道手術(shù)：術(shù)前綜合輔助檢查，預(yù)防感染，截石位骶麻，常規(guī)消毒，拉鉤暴露陰道后壁，取2%利多卡因5ml加入1‰腎上腺素1～2滴。扇形陰道后壁粘膜下麻醉以利于分離組織，沿陰道后壁正中做縱切口，梯形鈍性剝離至前突囊袋的邊緣區(qū)域給予切除，范圍高出突出范圍，縫合肛提肌使損傷的肛提肌修復(fù)，縫合3～4針，4～0號絲線間斷縫合。用2號可吸收線沿陰道下方肌層組織做荷包縫合，閉合囊袋，由內(nèi)向外，順序打結(jié)，查無出血，局部消毒，凡士林紗條填塞壓迫。合并內(nèi)痔、肛裂可經(jīng)肛門做肛門側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，常規(guī)消毒，距肛緣1.0cm做切口，挑出部分內(nèi)括約肌切斷并擴(kuò)肛減壓，合并內(nèi)痔的常規(guī)消毒，肛管直腸下段用止血鉗縱形夾持內(nèi)痔核，以7號絲線“8”字貫穿結(jié)扎，根據(jù)痔核分期分別粘膜下注射1ml硬化劑支持固定內(nèi)痔。

1.3.2 恥直肌“V”型切除術(shù) 術(shù)前2天進(jìn)軟食，術(shù)前清潔腸道，應(yīng)用抗生素，常規(guī)消毒，在肛緣6點以外2.5cm做約5cm切口至尾骨尖下緣，逐層切開深達(dá)筋膜，術(shù)者左手食指伸入肛門向上頂起恥骨直腸肌，右手持鉗分離，自尾骨尖下方，恥直肌下緣在恥直肌后面與直腸壁之間向下游離達(dá)外括約肌深部上緣，然后沿恥骨直腸肌與括約肌交界處將恥直肌下緣游離約2cm，用刀把止血鉗夾持被游離的恥直肌在止血鉗內(nèi)側(cè)將其切除1.5～2.0cm，斷端結(jié)扎縫合。指診直腸內(nèi)觸及“v”形缺損即成功，局部消毒下放置橡皮條引流，無出血，縫合皮下組織及皮膚，7天拆線。

1.3.3 合并直腸粘膜松弛行結(jié)扎注射術(shù) 方法術(shù)前準(zhǔn)備同前彎鉗分別縱形夾持齒線上1、5、7、11點直腸黏膜，7號絲線貫穿結(jié)扎（結(jié)扎點要根據(jù)松弛程度），殘端黏膜下注射“新六號”（院內(nèi)制劑）。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按1992年第七次全國肛腸學(xué)術(shù)會議的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：術(shù)后排便每日一次，通暢、規(guī)律、無下墜及排不凈感。術(shù)后2周肛內(nèi)指診，檢查肛管張力正常，排糞造影“擱架癥”消失，用力排便時肛直角明顯變大。有效：術(shù)后日排便一次，稍費力，恥直肌張力增加，用力排便時，恥直角明顯加大。前突深度變小，黏膜松弛好轉(zhuǎn)。無效：排便與治療前無明顯區(qū)別，排糞造影無明顯變化。

2.2 治療結(jié)果 74人術(shù)后隨訪6～24個月，痊愈69例，5例有效，有效率100%，平均12天，無后遺癥。

3 討論

直腸前突時造成出口梗阻型便秘的常見原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是發(fā)生于燥熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)郁滯，氣血兩虛。長期中氣不足、睥氣下陷、氣機(jī)不暢、故給予補中益氣。絕經(jīng)后期雌激素分泌減少，盆腔肌肉筋膜組織激素依賴性改變，而呈現(xiàn)慢性退行性改變，組織薄弱松弛，陰道直腸的終端距離較近，肛管較短。

不良的排便習(xí)慣導(dǎo)致長期腹壓增加，均可使薄弱的直腸陰道隔組織擴(kuò)張形成前突囊袋。前突的存在、使即將排出的便條改變動力的方向，擠向前突內(nèi)，故出現(xiàn)排便困難，排空不暢，會陰墜脹，肛門阻塞感等一系列癥狀，甚至部分人用手指插入陰道內(nèi)以助排便，其結(jié)果是加重前突。直腸前突形成便秘，惡性循環(huán)。針對該病，我們對42例患者采用保守治療，無效需進(jìn)行手術(shù)治療。我們根據(jù)肛門局部解剖特點、病情的不同及輔助檢查、排糞造影、“擱架癥”結(jié)腸運輸實驗，排除結(jié)腸慢傳輸性改變。有針對性的綜合術(shù)式：經(jīng)陰道、經(jīng)肛門直腸、經(jīng)肛門外后方恥骨直腸肌部分切除形成“v”字形切損，指診肛直角變小。

長期便秘使恥直肌出現(xiàn)病理性改變，保守治療基本無效，多采用外科手術(shù)，以解除肛管狹窄引起的梗阻，而達(dá)到治愈的同時囑病人飲食調(diào)節(jié)、生活規(guī)律、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，以鞏固手術(shù)效果?？傊鶕?jù)臨床癥狀，綜合治療遠(yuǎn)期療效滿意。以上是我?guī)啄陙淼呐R床工作體會，還有很多不完善的地方，希望廣大同仁指教。

中醫(yī)簡史——遠(yuǎn)古時代（公元前2200年）

在這時期，中國版圖上已形成不同的部落，起初始祖居民穴居野外，為生存必須與自然界斗爭。在尋覓食物過程中，他們發(fā)現(xiàn)某些食物能緩和身體不適，但某些食物有毒性，能引致死亡?；鸬膽?yīng)用對當(dāng)時穴居部落起了重要的改變，熟食不但縮短消化食物的過程，而且火能御寒、照明、驅(qū)散山洞中的潮濕，改善居住的條件，自然也減少了疾病。當(dāng)時人們利用熱石取暖時，發(fā)現(xiàn)以石頭烘烤不同的體表部位可以舒緩某些不適，另外亦發(fā)現(xiàn)利用骨針捶擊特殊位置可舒緩某部位的痛楚。這些經(jīng)驗奠定了草藥、針灸治療的基礎(chǔ)。

當(dāng)時雖沒有醫(yī)生這種專職，但一些專長這方面技能的部族成員被尊稱為“巫”，因為他們治療時往往結(jié)合巫術(shù)。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.016

1672-2779（2013）-06-0025-02

??蘇 玲

2013-03-02）