韓 捷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科，鄭州450000）

黃疸教學(xué)的要點(diǎn)和難點(diǎn)

韓 捷

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科，鄭州450000）

黃疸；教學(xué)；要點(diǎn)；難點(diǎn)

黃疸是感受濕熱疫毒之邪，致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。早在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》中即有記載，其后歷代醫(yī)著亦有論述。然而，教學(xué)中如何明確黃疸的分類，如何正確理解黃疸的中醫(yī)治法，如何采取恰當(dāng)?shù)姆乐未胧┣揖呖刹僮餍匀杂兄T多要點(diǎn)、難點(diǎn)。筆者對(duì)此進(jìn)行研討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 黃疸分類的演變

按傳統(tǒng)對(duì)黃疸的分類方法，分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸等。但近年來對(duì)黃疸的分類方法有所改進(jìn)，分為非結(jié)合膽紅素血癥和結(jié)合膽紅素血癥兩大類。其中前者包括溶血性黃疸、UGT基因變異、其他原因等；后者包括肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、遺傳性高膽紅素血癥等。此種分類方法更為科學(xué)、合理。

2 辨濕熱輕重及濕熱入侵部位

黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕熱為主。臨床所見，陽黃居多，陽黃的主要病機(jī)為濕熱所致，但也有濕重于熱、熱重于濕之分。此外，還要重視濕熱入侵的部位［1］。

濕熱侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和彌漫三焦為多見。濕熱偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黃或黃膩，并以惡心、厭油膩、納呆、身重乏力為主要表現(xiàn)，其治療以芳香化濁為主，藥選藿香、佩蘭、金銀花、杏仁、橘紅等；濕熱偏于中下二焦主要看大小便，如黃短少、大便燥結(jié)，隨證選用茵陳蒿湯化裁；若濕熱下注膀胱證見尿黃赤、尿頻、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若濕熱下注大腸，見腹痛、泄痢、里急后重、肛門灼熱等，用白頭翁湯或葛根芩連湯化裁；若濕熱彌漫三焦，則為病情危重之象。辨清濕熱侵襲的部位，選方用藥則更加精準(zhǔn)。

3 關(guān)幼波治療黃疸三法

近代著名肝病學(xué)家關(guān)幼波教授提出的治療黃疸三法可謂臨床治療本病的綱領(lǐng)［2］，受到后世醫(yī)家的廣泛推崇，學(xué)生在學(xué)到此章節(jié)時(shí)也必須要對(duì)這三法有所了解，不僅可鞏固已學(xué)知識(shí)，還能拓寬學(xué)生的知識(shí)面。

關(guān)幼波治療黃疸三法第一法：治黃要治血，血行黃易卻。關(guān)氏認(rèn)為黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈，百脈即周身血脈，肝為藏血之臟，與膽互為表里。所謂“瘀熱發(fā)黃”、“瘀血發(fā)黃”都說明黃疸是血分受病，主要是濕熱瘀阻血脈，所以治療也從治血入手，即在清熱祛濕的基礎(chǔ)上加用活血藥，活血又可分為涼血活血、養(yǎng)血活血和溫通血脈。第二法謂治黃要解毒，毒解黃易除。當(dāng)濕熱久羈蘊(yùn)而成毒，或兼感疫毒之時(shí)，毒助熱勢，熱助毒威，必須加用解毒之品，尤對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性炎性病變和轉(zhuǎn)氨酶過高者效果顯著者。若不加用解毒藥物，則濕熱難以化散，黃疸不易消退。第三法是治黃要化痰，痰化黃易散。濕熱可以生痰，痰阻血絡(luò)，濕熱瘀阻，黃疸膠固難化。使用化痰散結(jié)，祛除膠結(jié)凝滯的濕熱，痰滯得通，可使黃疸易于消退?；捣ǘ嗯c行氣、活血、化瘀諸法配合應(yīng)用。常用藥物有杏仁、橘紅、萊菔子、瓜蔞等。此三法可謂字字珠璣，對(duì)學(xué)生將來的臨床工作具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。

4 重型肝炎的診療現(xiàn)狀

黃疸在臨床所見疾病中以肝細(xì)胞性黃疸為多見，輕中度的病證經(jīng)過基礎(chǔ)治療都可見效，然而一旦發(fā)展為重型肝炎，表現(xiàn)以極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水，黃疸進(jìn)行性加深（SB）＞171μmol／L或每天上升17μmol／L以上，明顯出血傾向，PTA＜40%為特征，且有出血、肝性腦病、繼發(fā)感染及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。相當(dāng)于中醫(yī)黃疸中的“急黃”，是臨床危重疾病之一，必須要重視此類疾病的治療。本病的治療首先進(jìn)行內(nèi)科綜合治療，包括基礎(chǔ)治療、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒治療、免疫抑制劑等，同時(shí)進(jìn)行的是抗病毒治療，口服拉米夫定為代表的核苷類似物；其次可進(jìn)行人工肝血液凈化治療，包括血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過、血液透析、血漿吸附等；如果以上治療無效，可進(jìn)行肝移植。

5 臍火治療重型肝炎

近年來治療重型肝炎時(shí)在以上西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加入了一些中醫(yī)的外治治療，對(duì)改善患者癥狀、延長患者壽命起到了一定作用，如臍火療法。操作時(shí)先將藥餅（由黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、肉桂、薏苡仁等加工為細(xì)粉，加水調(diào)和而成，餅為圓形，厚1cm）置于臍部，再將藥筒（由草紙和蠟燭成中間空心，高7cm，直徑2.5cm）置于藥餅之上，正對(duì)臍中心在上端點(diǎn)燃，自然燃燒，燃盡后換第2根，7根為1次量，每日1次。療程為4周。

臍火療法屬臍療法范疇，臍是人體經(jīng)脈的特殊部位，又稱“維會(huì)”、“氣舍”、“臍中”、“神闕”等，為任脈神闕穴所在部位，又為沖脈經(jīng)過部位［3］。任脈統(tǒng)全身陰液，督脈司周身陽氣，任督經(jīng)氣相通，與沖脈一源三歧，內(nèi)連五臟六腑，外合筋骨皮毛，故有“臍為五臟六腑之體，元?dú)鈿w藏之根”之說［4］。通過臍療，使不同性味的藥物作用于臍部，經(jīng)滲透通過經(jīng)絡(luò)的輸布，深入于內(nèi)，可轉(zhuǎn)樞上下、疏通經(jīng)絡(luò)，起到理陰陽、和氣血之作用［5］。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，此法已廣泛應(yīng)用于臨床各科，同樣在肝病領(lǐng)域中臍火療法也將在諸如重型肝炎等疑難疾病中起到越來越重要的作用。

［1］郭湘云.清熱方劑的藥理與臨床［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：37.

［2］李飛.中醫(yī)歷代方論精選［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994：438-439.

［3］李七一.劉慧瑾老師臍療經(jīng)驗(yàn)［J］.吉林中醫(yī)藥，2002，22（3）：5-6.

［4］賀振泉.臍療機(jī)制新解-經(jīng)絡(luò)筋膜說［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（18）：2009-2010.

［5］亓勇，趙學(xué)印.臍火療法治療脾虛型慢性乙肝肝纖維化的臨床研究［J］.中醫(yī)外治雜志，2008，17（3）：10-11.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.045

1672-2779（2013）-06-0066-02

??張文娟

2013-03-27）