毛 紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，成都610031）

大承氣湯治療痔瘡術(shù)后大便嵌塞的體會(huì)

毛 紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，成都610031）

大承氣湯；大榆嵌塞；痔瘡術(shù)后；中醫(yī)藥療法

1 用方心法

痔術(shù)后大便嵌塞屬于便秘的范疇，多為中醫(yī)“陽(yáng)結(jié)”、“脾約”之證，為腸胃實(shí)熱，燥屎內(nèi)結(jié)所致。

痔瘡術(shù)后由于臥床休息活動(dòng)減少，進(jìn)食少渣飲食等致生活、飲食習(xí)慣改變，加之懼怕排便時(shí)肛門疼痛而刻意控制大便等致濕熱內(nèi)生，郁久化熱，熱盛傷陰，而出現(xiàn)大便干結(jié)排出困難，甚者大便干硬嵌塞難于排出，為肛腸科常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床處理，一般是作好預(yù)防工作，消除患者緊張情緒，讓其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待排便，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)并作腹部按摩，調(diào)節(jié)飲食。如在控制一天飲食和大便后即鼓勵(lì)患者增加粗纖維食物，進(jìn)食蔬菜、水果、紅苕、玉米等食物，并養(yǎng)成一天一次大便的習(xí)慣，若大便干燥難解，一般可服用潤(rùn)腸通便藥物，如扶正潤(rùn)腸丸（醫(yī)院制劑）、麻仁丸。術(shù)后兩天以上未解大便可用開塞露、肛泰栓放入肛內(nèi)促其排便，必要時(shí)可經(jīng)洗腸治療。而對(duì)于術(shù)后大便干硬屬陽(yáng)明腑實(shí)的里實(shí)熱證，則應(yīng)用仲景的承氣湯類或麻仁丸進(jìn)行治療可收立竿見(jiàn)影之效。仲景三承氣湯均用大黃以蕩滌腸胃積熱而治陽(yáng)明腑病，再椐其證候輕重而組方為大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯。大承氣湯峻下熱結(jié)為寒下的代表方，方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃實(shí)熱為君藥，芒硝助大黃之力軟堅(jiān)潤(rùn)燥而散結(jié)為臣藥。兩藥相須為用，峻下熱結(jié)而除燥實(shí)，再用枳實(shí)厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿，以助硝、黃滌蕩積滯瀉熱通腑之力。所以臨床應(yīng)用該方應(yīng)以具有痞（心下悶實(shí)堅(jiān)硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結(jié)不下）、實(shí)（腹中硬滿，痛而拒按，頻轉(zhuǎn)矢氣或熱結(jié)旁流）四證及舌紅、苔黃或燥、脈實(shí)而應(yīng)用。即當(dāng)大便干硬嵌塞難解，證見(jiàn)痞滿燥實(shí)的陽(yáng)明腑實(shí)之里實(shí)熱證時(shí)始可選用。仲景在《傷寒論》中用其所治證候有十九條之多，且對(duì)其用方宜忌均作了詳細(xì)的論述。如仲景說(shuō)：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱。手足縶縶汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯”。又說(shuō)：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯”?！瓣?yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初來(lái)硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯。”如此等等，均指出了大承氣湯所主之證為燥屎內(nèi)結(jié)，出現(xiàn)痞滿燥實(shí)的陽(yáng)明腑實(shí)證而用，而對(duì)雖然腹脹，大便初硬后溏燥實(shí)內(nèi)結(jié)之證則不能用。若以燥實(shí)為主，腸中熱結(jié)化燥為實(shí)而腹脹滿痛，大便難解，脈沉實(shí)無(wú)痞滿之證時(shí)則不用行氣散結(jié)之枳實(shí)、厚樸而用大黃、芒硝為主的調(diào)胃承氣湯，以緩下熱結(jié)，所以仲景說(shuō)“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯”又說(shuō)“傷寒腹脹滿者與調(diào)胃承氣湯”。若以痞滿為主的陽(yáng)明腑實(shí)證，胸腹痞滿，大便秘結(jié)，潮熱或譫語(yǔ)，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，燥實(shí)之證不顯熱結(jié)之證較輕則以小承氣湯輕下熱結(jié)，方中以大黃為君藥，瀉熱通腑，再以枳實(shí)厚樸等行氣散結(jié)，消痞除滿，加速熱結(jié)之排泄，此即仲景所說(shuō)：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之?！薄瓣?yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”因此在臨床運(yùn)用中雖均屬陽(yáng)明腑實(shí)證，但有輕重之不同，應(yīng)結(jié)合證候舌脈而辨證用藥。正如《醫(yī)宗金鑒》中說(shuō)：“其治陽(yáng)明腑病，雖均為可下，然不無(wú)輕重之分，故或以三承氣湯下之，或麻仁丸通之，或蜜煎膽汁導(dǎo)之?！彼耘R床運(yùn)用大承氣湯必須是因?qū)崯岱e滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而傷津所致之證現(xiàn)痞滿燥實(shí)的陽(yáng)明腑實(shí)證方可使用，不能濫加應(yīng)用。而僅以大便秘結(jié)、腹脹不顯，以干硬糞便燥實(shí)為主要癥狀者，示舌紅、苔黃燥、脈沉有力，則用調(diào)胃承氣湯加減；若以腹脹痞滿為主要癥狀的便秘，且舌紅、苔黃、脈數(shù)者，可用小承氣湯加減治療?，F(xiàn)將筆者在肛腸科術(shù)后應(yīng)用大承氣湯治療痔瘡術(shù)后大便嵌塞屬痞滿燥實(shí)證型的典型案例試舉1例討論如下，供同道參考。

2 驗(yàn)案舉例

石某某，男，47歲，因患混合痔入院手術(shù)治療。術(shù)后三天開始排少許水樣便，時(shí)有腹痛，腹痛即便，一日2～4次，曾以腹瀉給黃連素治療。每天仍有少許稀便流出污染內(nèi)褲。術(shù)后第九天查房見(jiàn)患者滿頭大汗在床上輾轉(zhuǎn)難臥，躬腰抱肚跪在床上，痛苦不堪，詢問(wèn)病史患者述未解過(guò)一次成形大便。讓其勉強(qiáng)平臥，見(jiàn)腹部膨隆臌脹，拒按，腹痛，雖然在第三天后開始大便但僅為水樣便少許。陣陣腹痛，矢氣或排少許水便后緩解，手足全身汗出，心煩，頭昏頭痛，述其這五天來(lái)已吃不下，睡不著，舌紅，苔黃厚燥，脈弦數(shù)，查肛見(jiàn)直腸內(nèi)燥結(jié)大便填滿，手指亦難于弄破，當(dāng)即摳出兩塊糞便硬塊。根據(jù)病人情況其痞滿燥實(shí)諸證俱備，故而辨證：陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)旁流。治法：瀉熱通腑，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，益氣滋陰。方藥：大承氣湯加味（生大黃15g，芒硝20g，枳實(shí)15g，厚樸15g，黃芪35g，火麻仁15g，肉蓯蓉15g，白芍15g，甘草6g）。當(dāng)即急煎一劑內(nèi)服，同時(shí)用生大黃30g，芒硝30g，枳實(shí)15g，厚樸15g，白芍15g，甘草15g。煎水1200ml灌腸，囑其先保留灌200ml臥床休息，兩小時(shí)后側(cè)臥再將所余1000ml全部灌腸。大約兩小時(shí)后患者腹痛加劇，上廁不及即在病房解之，解出灌腸液和硬球狀大便20余枚，其糞塊質(zhì)硬難出，擊盆“叮當(dāng)”有聲?；颊吒杏X(jué)無(wú)限輕松，但也疲憊不堪。第二天調(diào)整處方，生大黃9g，芒硝15g，枳實(shí)10g，厚樸10g，黃芪35g，火麻仁15g，肉蓯蓉15g，白芍15g，甘草6g。繼服一劑，鞏固療效。再次查房患者自述大便已自解、成形，基本正常，飲食尚可，腹脹痛已消除，舌紅，苔黃白變薄，脈細(xì)數(shù)，此屬脾氣虛弱，熱邪未盡，為防大便再干結(jié)和考慮到術(shù)后因大便難解而導(dǎo)致其體弱，再用麻仁丸和四君子湯加減健脾益氣而潤(rùn)腸通便，方用火麻仁15g，郁李仁15g，杏仁10g，枳殼12g，肉蓯蓉25g，白芍15g，黃芪35g，北沙參18g，生白術(shù)15g，茯苓15g，槐角25g，焦山楂15g，甘草6g。連服四劑后大便完全正常。

按語(yǔ)：仲景說(shuō)“病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。”“若有燥屎者，宜大承氣湯”。該病例痔瘡術(shù)后已有九天未解大便，燥屎形成可想而知。脘腹脹滿疼痛拒按，說(shuō)明胃腸干燥，宿垢與燥熱相搏，燥屎內(nèi)結(jié)阻于腸道而腑氣不通，故大便秘結(jié)，頻轉(zhuǎn)矢氣，燥熱上擾心神，故令煩燥，難臥，頭昏頭痛，陽(yáng)明實(shí)熱熾盛，迫津外泄，故而大汗淋漓，手足全身汗出，熱盛傷津，燥實(shí)內(nèi)結(jié)故而舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)，雖曾日解2～4次黃水稀便，實(shí)為燥屎結(jié)于腸中不出，迫津外出而自利清水，實(shí)為“熱結(jié)旁流”，所以該病例仍為實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而津液大傷所致。應(yīng)于急下實(shí)熱燥結(jié)。以存陰救陰，故方用大黃瀉熱通腑，芒硝助大黃之力而軟堅(jiān)潤(rùn)燥以散結(jié)，火麻仁、肉蓯蓉潤(rùn)腸通便以滋陰，枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)助通腑之力，黃芪補(bǔ)氣扶正以防瀉太過(guò)而傷正，白芍緩急而斂陰，甘草和中而緩急，諸藥共奏瀉熱通腑、軟堅(jiān)潤(rùn)燥益氣而救陰，再用大承氣湯加味煎湯灌腸上下結(jié)合促使燥屎排出而救急，體現(xiàn)了“釜底抽薪，急下存陰”的治療法則。

此外筆者認(rèn)為，應(yīng)用承氣湯類治療陽(yáng)明腑實(shí)證之便秘應(yīng)本仲景“若一服利，則止后服”的原則，即服承氣湯類藥后大便通利就應(yīng)停藥，不要再服，更不能久服峻下之劑，以免傷正，特別是大黃，蕃瀉葉等含恩醌類之瀉藥，只能臨時(shí)使用，不能長(zhǎng)期服用。根據(jù)相關(guān)研究的報(bào)導(dǎo)，已證明久服此類藥可使腸黏膜黑變而致癌變，而且還可導(dǎo)致結(jié)腸肌間神經(jīng)叢萎縮致結(jié)腸傳送無(wú)力而加重便秘。臨床運(yùn)用應(yīng)慎重。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.052

1672-2779（2013）-06-0076-02

??張文娟

2013-03-03）