周玉娥

（云南省第三人民醫(yī)院兒科，昆明650011）

略述早產(chǎn)兒護(hù)理措施

周玉娥

（云南省第三人民醫(yī)院兒科，昆明650011）

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周，出生體重小于2500克的活產(chǎn)新生兒。近年來(lái)，早產(chǎn)兒的出生率不斷升高，我國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%～10%，死亡率為12.7%～20.8%。體重越低，死亡率越高，尤以小于1000克者死亡率更高。早產(chǎn)兒由于組織器官發(fā)育不成熟，功能不全，生活能力差，抵抗力低。因此，加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的護(hù)理，優(yōu)化早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量非常重要。

早產(chǎn)兒；護(hù)理；感染

1 保暖

1.1 適宜的環(huán)境溫度能使早產(chǎn)兒維持理想的體溫，室溫應(yīng)保持在24～26℃，相對(duì)濕度55%～65%。

1.2 監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)早產(chǎn)兒的體溫、成熟度及病情，給予不同的保暖措施。體重越低者，周圍環(huán)境的溫度越接近早產(chǎn)兒的體溫。體重小于2000g者，應(yīng)放入暖箱保暖，并根據(jù)體重調(diào)節(jié)合適的暖箱溫度。即體重小于1000g者，箱溫34～36°；體重1001～1500g，一箱溫32～34°；體重1501～2000g者，箱溫30～32°。

2 呼吸道的管理

早產(chǎn)兒由于呼吸功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生呼吸暫停、青紫、呼吸困難，常表現(xiàn)為呻吟、口吐白沫、呼吸增快、三凹征等。美國(guó)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，近30%的早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)呼吸困難癥狀，其中有三分之一的患兒因呼吸系統(tǒng)疾病延長(zhǎng)了住院時(shí)間，又有10%的患兒因呼吸困難需要治療7天以上。早產(chǎn)兒出生后吸入空氣時(shí)，SPO2低于85%，說(shuō)明有缺氧，應(yīng)給予氧療。吸氧濃度、時(shí)間應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，使SPO2維持在85%～ 95%即可。若持續(xù)吸氧，吸氧時(shí)間最好不超過(guò)3天或在血氧監(jiān)測(cè)下用氧，防止氧療并發(fā)癥發(fā)生。SPO2大于95%出現(xiàn)高氧血癥的危險(xiǎn)性明顯增加，易損傷早產(chǎn)兒不成熟的視網(wǎng)膜，導(dǎo)致部分或者完全失明。當(dāng)患兒發(fā)生呼吸暫停時(shí)，可彈足底、托背、搖動(dòng)小床，以刺激呼吸，使之緩解。嚴(yán)重者給機(jī)械通氣。

3 合理喂養(yǎng)

3.1 足月兒相比，早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)各種各樣的臨床問(wèn)題，喂養(yǎng)困難是其中重要的問(wèn)題之一。早產(chǎn)兒由于缺乏有效的吸吮和吞咽而導(dǎo)致喂養(yǎng)失敗。在臨床工作中，許多早產(chǎn)兒在獲得協(xié)調(diào)有效的喂養(yǎng)之前需要多次幫助和反復(fù)指導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)非常重要和必要。只有成功喂養(yǎng)才能達(dá)到正常足月兒的標(biāo)準(zhǔn)，約25%的早產(chǎn)兒由于喂養(yǎng)問(wèn)題而延遲出院。

3.2 出生體重小于1500克而無(wú)青紫的患兒，可在生后2～4小時(shí)喂10%的葡萄糖水2ml/kg，無(wú)嘔吐者，可在6～8小時(shí)喂奶。出生體重小于1500克伴有青紫的患兒，可適當(dāng)延長(zhǎng)喂養(yǎng)時(shí)間，喂奶量可根據(jù)消化和吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。最好給母乳喂養(yǎng)，無(wú)法給母乳喂養(yǎng)者可給早產(chǎn)兒配方奶。吸吮無(wú)力及吞咽功能不良者，可行鼻飼或口飼喂養(yǎng)，每次管飼喂養(yǎng)前應(yīng)抽取胃潴留量，胃潴留量＜每頓奶量的25%時(shí)可繼續(xù)喂養(yǎng)；胃潴留量＞每頓奶量的25%但＜每頓奶量的50%時(shí)，只需補(bǔ)足余量；胃潴留量＞每頓奶量的50%時(shí)，可考慮停止喂養(yǎng)。必要時(shí)，靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)液。喂奶后取右側(cè)臥位，并注意觀察有無(wú)青紫、溢奶和嘔吐發(fā)生，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。每日晨起空腹測(cè)體重一次并記錄，以便分析，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。

3.3 人類大腦發(fā)育最快的時(shí)期是從妊娠3個(gè)月到18個(gè)月，快速增長(zhǎng)的大部分時(shí)間在生后。大腦快速增長(zhǎng)的時(shí)期很容易受營(yíng)養(yǎng)的影響，可能導(dǎo)致智力和運(yùn)動(dòng)功能的長(zhǎng)期損害。有人在尸檢中發(fā)現(xiàn)，重度營(yíng)養(yǎng)不良的患兒的腦細(xì)胞較正常兒減少15%～20%，體重小于2000克的營(yíng)養(yǎng)不良早產(chǎn)兒腦細(xì)胞則較正常減少60%，表明營(yíng)養(yǎng)不良極易造成腦損傷。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的主要目標(biāo)應(yīng)該是“支持接近于宮內(nèi)生長(zhǎng)率的最佳飲食，而不給生長(zhǎng)發(fā)育中的新陳代謝和排泄系統(tǒng)增加壓力”。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給熱能比例為：碳水化合物40%～45%，脂肪40%～45%，蛋白質(zhì)15%。母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的重要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，它能有效降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生率。然而，單純母乳不能滿足早產(chǎn)兒快速生長(zhǎng)發(fā)育的需要，還需加上一定的熱能、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。在國(guó)外的一些醫(yī)院里，一般使用特殊加工的人奶、早產(chǎn)兒配方奶或經(jīng)過(guò)比例配制的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)滿足母乳喂養(yǎng)的不足。

4 預(yù)防感染

早產(chǎn)兒由于免疫功能低下，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，每天沐浴后用安爾碘或75%酒精消毒臍部，保持臍部清潔干燥，每天口腔護(hù)理1～2次。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后均應(yīng)洗手，嚴(yán)禁非本室人員入內(nèi)。如人流量超過(guò)正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣及有關(guān)用品的消毒，確保空氣及儀器物品潔凈，防止交叉感染。

5 防治低血糖

5.1 新生兒低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)為出生后24小時(shí)內(nèi)血糖＜2.2mmol／L，24小時(shí)后血糖＜2.2～2.8mmol／L（不需考慮出生體重和年齡）。新生兒低血糖癥最常見(jiàn)于早產(chǎn)兒和＜胎齡兒，糖原儲(chǔ)備不足、糖異生酶活性低下和胰高血糖素反應(yīng)遲鈍為主要原因。低血糖癥狀可在生后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為反應(yīng)低下、嗜睡、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、蒼白、陣發(fā)性發(fā)紺，或多汗、易激惹、震顫、眼球異常運(yùn)動(dòng)、驚厥等，在輸注葡萄糖后臨床癥狀常有好轉(zhuǎn)。

5.2 早產(chǎn)兒生后頭2天應(yīng)每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，再間斷測(cè)定血糖數(shù)天直至度過(guò)危險(xiǎn)期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視新生兒低血糖的預(yù)防，提倡早期喂養(yǎng)，對(duì)早期單純母乳喂養(yǎng)而乳量不足者尤應(yīng)提高警惕。如血糖20mg／dl或有低血糖史，應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖2ml／kg，以每分鐘10mg／kg的速度維持靜脈滴注，使血糖穩(wěn)定在40mg／ dl以上水平，持續(xù)48小時(shí)，再降低濃度。大多數(shù)患兒于2～3天后，隨著奶量的增加可停止輸液。

6 預(yù)防核黃疸

早產(chǎn)兒由于肝功能差，有黃疸者易發(fā)生高膽紅素血癥。新生兒生理性黃疸是指出生24小時(shí)后血清膽紅素由出生時(shí)的17～51umol／L逐步上升到85.5umol／L或以上時(shí)出現(xiàn)的，臨床上除黃疸外無(wú)其他癥狀，1～2周內(nèi)消退。

生理性黃疸血清膽紅素足月兒不超過(guò)205umol／L，早產(chǎn)兒不超過(guò)257umol／L。但個(gè)別早產(chǎn)兒血清膽紅素不到205umol／L也可發(fā)生核黃疸，因此，對(duì)于早產(chǎn)兒的生理性黃疸應(yīng)有警惕，以防對(duì)病理性黃疸的誤診或漏診。光療是治療黃疸療效顯著而安全的方法，藥物治療選用苯巴比妥、白蛋白等，如黃疸比較嚴(yán)重的，有可能發(fā)展為核黃疸者，應(yīng)及時(shí)給予換血治療。

7 預(yù)防出血

7.1 早產(chǎn)兒因缺乏維生素k依賴凝血因子，所以出生后需補(bǔ)充維生素k10.5～1mg／kg／d，如無(wú)明顯顱內(nèi)出血用3天，如有則應(yīng)延長(zhǎng)。

7.2 早產(chǎn)兒應(yīng)及早開(kāi)奶，促進(jìn)腸道菌群形成，有利于維生素k的合成，預(yù)防出血。注意觀察有無(wú)嘔血、黑便，皮膚口腔黏膜有無(wú)出血。

8 保持舒適體位

8.1 促進(jìn)屈曲體位 用毛巾或床單制作早產(chǎn)兒的臥具即“鳥(niǎo)巢”，使其腳能觸及衣物，手能觸及毛巾床單，能感覺(jué)邊際，有安全感。

8.2 頭顱塑形 使用水枕，可避免早產(chǎn)兒常見(jiàn)的雙側(cè)頭部平坦，因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會(huì)適應(yīng)困難。

9 減少噪音刺激

噪音對(duì)早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停，心動(dòng)過(guò)緩，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動(dòng)，還可帶來(lái)長(zhǎng)期的后遺癥，如聽(tīng)力缺失和注意力缺陷多動(dòng)癥等。因此，護(hù)理人員應(yīng)盡力瑩造一個(gè)安靜的環(huán)境，做到四輕（說(shuō)話輕、走路輕、開(kāi)關(guān)門輕、操作輕），避免穿高跟鞋，避免敲擊暖箱等。

10 減少疼痛刺激

疼痛對(duì)新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒，可造成一系列近期和遠(yuǎn)期不良影響，應(yīng)引起重視，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。比如：要提高對(duì)早產(chǎn)兒疼痛護(hù)理的管理質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作水平，以減少由于醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而引起的早產(chǎn)兒疼痛；集中治療，早產(chǎn)兒的治療應(yīng)該制定一個(gè)計(jì)劃，以減少由于計(jì)劃不當(dāng)而過(guò)多對(duì)早產(chǎn)兒的疼痛刺激；正確安置早產(chǎn)兒體位，在給早產(chǎn)兒實(shí)施疼痛性操作時(shí)，護(hù)士可將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲體位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛；撫觸、安慰奶嘴也能降低疼痛感。

11 減少光線刺激

光線對(duì)早產(chǎn)兒腦部發(fā)育有很大影響，光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高，生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，持續(xù)性照明能致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而，大多數(shù)新生兒病房都采用持續(xù)的、高強(qiáng)度熒光照明。因此，必須采取措施，減少光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激，如拉上窗簾以避免太陽(yáng)光照射，降低室內(nèi)光線，暖箱上使用遮光罩，營(yíng)造一個(gè)類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。24小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)保證1小時(shí)的昏暗照明，以保證寶寶的睡眠。

總之，早產(chǎn)兒是一個(gè)極其脆弱的群體，在工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感和嫻熟的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)巡視，正確喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備；其次，醫(yī)護(hù)人員要為其提供良好的醫(yī)療護(hù)理，對(duì)提高早產(chǎn)兒存活率及日后的生活質(zhì)量有著重要意義。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.081

1672-2779（2013）-06-0112-03

??韓世輝

2013-03-14）