夏蘇英

（湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院長(zhǎng)沙市老年醫(yī)學(xué)研究所，長(zhǎng)沙410004）

祛濕療法在腦梗塞治療過程中的運(yùn)用※

夏蘇英

（湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院長(zhǎng)沙市老年醫(yī)學(xué)研究所，長(zhǎng)沙410004）

祛濕療法；腦梗塞

腦梗塞是神經(jīng)科常見疾病之一，占腦卒中的80%以上，是中老年人的常見病、多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅中老年人的健康和生活質(zhì)量。屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，多由于氣血失調(diào)、臟腑虛損，風(fēng)火痰瘀作崇所致。中醫(yī)治療方法有平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、化痰開竊、益氣通絡(luò)等［1］。但現(xiàn)代治療腦梗塞多以西醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，很少單純用中藥治療。一般輔以輸液、擴(kuò)血管藥及抗菌素治療等。隨著現(xiàn)代生活方式的變化，人們多食肥甘厚味、少動(dòng)，病后活動(dòng)更少、脾胃虛弱等，促使?jié)駳鈨?nèi)生，濕氣停留，而濕性粘滯難去。在腦梗塞的各期治療中輔以祛濕治療將提高療效，縮短療程。

1 急性期

黃某，男，65歲。2011年3月15日入院?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥病史。入院時(shí)神志清楚，頭痛頭暈、入睡困難、大便秘積、語言蹇澀、咳嗽痰多、右上肢肌力0級(jí)、右手肌力0級(jí)、右下肢肌力1級(jí)，肌張力降低。唇色紫紅，舌紅、苔黃厚膩，脈弦數(shù)。CT示：左側(cè)基底節(jié)腦梗塞。中醫(yī)辨證為痰熱腑實(shí)，瘀血阻絡(luò)。入院后經(jīng)降顱壓、降血壓、護(hù)心及抗血小板聚積、抗凝等治療，病情穩(wěn)定，但仍頭痛頭暈、入睡困難、大便秘積，住院5天后轉(zhuǎn)入普通病房，予化痰通腑、清熱燥濕之中藥，方取平肝活血湯［2］：天麻10g，鉤藤15g，牛膝10g，川芎10g，赤芍20g，紅花3g，丹參20g，益母草15g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，膽南星10g等。每日1劑，水煎，加竹茹10g，火麻仁15g，澤瀉10g，石菖蒲6g。服藥5劑后大便通，頭痛頭暈明顯減輕，配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練，患者病情漸好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后需少許幫助，基本能生活自理。

按：腦梗塞發(fā)生后的1～15天為急性期。此期嚴(yán)重缺血的腦組織中心區(qū)周圍存在無電興奮但仍存活的腦細(xì)胞，即中心壞死區(qū)周圍的一圈半暗帶，其功能發(fā)生障礙，但形態(tài)學(xué)改變處于可逆過程。如果腦血流得以恢復(fù)，功能可以完全恢復(fù)，如腦血流進(jìn)一步下降，則發(fā)生組織壞死。因此急性期對(duì)缺血半暗帶的挽救治療尤其重要。溶栓治療在梗塞發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)能夠再通血管，將獲得肯定的療效。但能在6小時(shí)內(nèi)得到有效治療的病人還是較少的。過了這個(gè)時(shí)期的治療將是搶救半暗帶。有抗凝治療、抗血小扳聚積治療、神經(jīng)保護(hù)治療等。中醫(yī)藥治療有較好的療效［3］。急性期多表現(xiàn)為痰熱腑實(shí)，肝陽上亢，或瘀血阻絡(luò)，治療上予以化痰開竅，通腑泄熱，平肝潛陽、活血通絡(luò)等，但因痰瘀互結(jié)，腑氣不通，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不利，外加輸液治療等導(dǎo)致濕氣內(nèi)生?；颊邥?huì)出現(xiàn)神昏或頭重頭暈，流口水，肢體腫脹，舌苔厚白膩，或出現(xiàn)尿頻尿急、尿短赤，苔黃膩等。此期患者可伴有脾虛濕盛，或下焦?jié)駸?，?duì)應(yīng)的治法就是健脾化濕，或淡滲利濕，或清熱燥濕。方中加用澤瀉，茯苓，或加薏苡仁，車前仁等?，F(xiàn)代研究通過利濕可以減輕細(xì)胞水腫，減輕腦水腫，降低顱高壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］，或抑制尿路細(xì)菌控制尿路感染等。

2 恢復(fù)期

楊某，男，56歲。2012年4月9日入院?；颊哂?月25日突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，CT示右側(cè)基底節(jié)腦梗塞。西醫(yī)治療后病情穩(wěn)定。15天后轉(zhuǎn)入康復(fù)病房。入院時(shí)神志清楚，頭暈眼花，無頭痛，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，雙下肢皮膚紫暗輕度水腫。左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，左手指屈指不能及掌。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。既往有高血壓病史。中醫(yī)辨證為肝腎不足，陰虛血瘀。中醫(yī)治療予以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀。予以自擬養(yǎng)腦方治療：桑寄生15g，牛膝10g，丹參15g，桃仁10g，紅花3g，何首烏15g，熟地黃15g，當(dāng)歸10g，麥冬15g，山楂15g，太子參5g，木瓜15g，茯苓15g，澤瀉10g，甘草5g。在補(bǔ)益肝腎活血化瘀的同時(shí)注重了健脾利濕化濁。服藥1個(gè)月后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)半年后生活能自理。

按：腦梗塞后腦水腫顱高壓癥狀消失后即進(jìn)入恢復(fù)期。西醫(yī)已無特殊治療。但臨床上此期的治療及恢復(fù)卻是一個(gè)巨大的工程。這個(gè)時(shí)期治療得法，對(duì)病人的恢復(fù)及回歸社會(huì)將起到十分重要的作用。既往對(duì)腦缺血后神經(jīng)再生的研究主要集中在神經(jīng)元或軸突本身，認(rèn)為只要能夠闡明神經(jīng)元或軸突再生的分子調(diào)控機(jī)制，通過激活這些分子機(jī)制中的一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)便可促進(jìn)腦缺血后的再生修復(fù)及功能恢復(fù)。經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)研究后認(rèn)為缺血性腦血管疾病的治療必須跨越腦缺血單一細(xì)胞損害的理念，而應(yīng)將神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞以及維持腦組織完整性的細(xì)胞外基質(zhì)作為一個(gè)統(tǒng)一體即神經(jīng)血管單元，腦缺血后各種神經(jīng)保護(hù)措施只有針對(duì)這一個(gè)整體進(jìn)行綜合治療，才能取到作用。養(yǎng)腦方的作用特點(diǎn)就是針對(duì)了患者肝腎不足，血脈瘀阻，并考慮到了患者由于氣虛血瘀，水濕內(nèi)停，或脾虛濕盛的特點(diǎn)，因此方中用了桑寄生、首烏、熟地黃補(bǔ)益肝腎，桃仁、紅花、丹參活血化瘀，更用了茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾化濕利濕。全方體現(xiàn)補(bǔ)泄并用，補(bǔ)而不留瘀濕。利水后血容量有所減少，減輕了心臟的前負(fù)荷，減輕了顱內(nèi)水腫，降低了顱內(nèi)壓，有助于缺血半暗帶的恢復(fù)。

3 后遺癥期

劉某，女，61歲。小腦梗塞8月入院。入院時(shí)患者神志清楚，眼球震顫，語言賽澀，流涎不止，大小便失禁，四肢肌張力高，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，不能獨(dú)坐，舌紅降，苔厚白膩，脈細(xì)弱?？紤]患者系肝腎不足、瘀血阻絡(luò)，久臥少動(dòng)，濕氣內(nèi)生，氣血不足，不能攝津。故予以養(yǎng)腦方加蒼術(shù)10g、石菖蒲6g。服藥10劑后舌苔變薄白，舌質(zhì)變淡紅。流涎明顯減少，語言較前清晰。能稍坐一會(huì)兒。濕證減輕后去蒼術(shù)及石菖蒲。根據(jù)病情變化調(diào)整治療后病情有進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)。治療半年后自己可以吃飯，在人幫助下可以穿衣，能久坐。

按：腦梗塞后遺留下神經(jīng)功能缺損，如果經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熂翱祻?fù)訓(xùn)練，有可能得到進(jìn)一步的改善，部分病人甚至可以回歸社會(huì)。現(xiàn)代研究認(rèn)為：一側(cè)上肢的前臂和手指的運(yùn)動(dòng)是受對(duì)側(cè)大腦半球的支配的，但上肢近端的活動(dòng)可受同側(cè)大腦半球的支配。另有研究表明，兩側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)區(qū)的同位區(qū)之間存在著相互聯(lián)系，即使在一些非同位區(qū)之間亦存在著一些聯(lián)系，此外，一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的神經(jīng)纖維會(huì)投射到對(duì)側(cè)的運(yùn)動(dòng)前區(qū)，或投射到對(duì)側(cè)的感覺區(qū)，這些聯(lián)系顯然有助于損傷后運(yùn)動(dòng)功能的重新組織和支配，損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)的機(jī)制之一就是運(yùn)動(dòng)支配區(qū)的轉(zhuǎn)移，即由受損區(qū)轉(zhuǎn)移到未受損區(qū)或皮質(zhì)下區(qū)支配。另外經(jīng)過適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練及藥物治療，改善了患者的整體狀況，身體整體機(jī)能改善，甚至可能出現(xiàn)神經(jīng)的再生，及神經(jīng)的易化現(xiàn)象。因此在這一期仍有治療的希望。許多患者一次中風(fēng)易于出現(xiàn)再中風(fēng)［4］，恰當(dāng)治療有助于減少復(fù)發(fā)［5］。此期治療除了補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)外，益氣化痰、健脾利濕、清熱燥濕等方法也須辨證使用。古方補(bǔ)陽還五湯是治療中風(fēng)后遺癥的名方，但在臨床上肝腎不足者更多，補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，健脾利濕之法更宜。

4 小結(jié)

腦梗塞是神經(jīng)科常見疾病之一，病因病機(jī)多與先天稟賦不足，長(zhǎng)期飲食失衡，起居失宜及思慮煩勞過度有關(guān)，以上因素導(dǎo)致人體氣血陰陽運(yùn)行失常，臟腑功能失調(diào)，以致虛、痰、濕、風(fēng)、火、瘀、滯交作。但各家對(duì)腦梗塞病因病機(jī)的研究著重點(diǎn)有所不同，有認(rèn)為腎虛氣弱是發(fā)病基礎(chǔ)［6］，有認(rèn)為腎虛為本，風(fēng)、熱、痰、瘀、毒為標(biāo)［7］，或認(rèn)為腎氣虛為本，痰、虛火、瘀為標(biāo)［8］，但對(duì)病程中產(chǎn)生的濕證認(rèn)識(shí)不夠。中風(fēng)是中醫(yī)病名，但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，引起中風(fēng)的疾病是多種多樣的，有動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈炎，動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良，血管痙攣，顱內(nèi)感染，及其他因素，基礎(chǔ)疾病不同，發(fā)病之本是不同的，本質(zhì)不同，誘發(fā)因素不同，臨床表現(xiàn)也會(huì)不同，但總離不開“本虛標(biāo)實(shí)”，臨床治療強(qiáng)調(diào)結(jié)合實(shí)際辨證施治。

［1］劉裕平.中醫(yī)治療缺血性腦卒中臨床進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（12）：119-120.

［2］夏蘇英，陳昌華.平肝活血湯治療急性腦梗死31例臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（4）：322-323.

［3］劉宏祥，楊光福.腦梗死后血管新生發(fā)生機(jī)制及中藥促進(jìn)作用研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究與教育，2102，29（4）：64-68.

［4］周玉姣.腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)防［J］.臨床薈萃，2012，27（18）：1615-1617.

［5］喬憲春，許繼宗.養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合血滯通膠囊對(duì)腦梗塞患者復(fù)發(fā)率的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（4）：213-214.

［6］武繼濤.從腎虛論治缺血性中風(fēng)［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，5（3）：223-224.

［7］王行寬.試述腎與腦關(guān)系——也談缺血性中風(fēng)從腎論治［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（6）：1041-1042.

［8］祝美珍.論缺血性中風(fēng)的中醫(yī)辨治［J］.廣西中醫(yī)藥，2002，25（4）：33-34.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.099

1672-2779（2013）-05-0136-02

??韓世輝

2013-03-27）

中醫(yī)簡(jiǎn)史——秦朝（公元前221～207年）

湖南省長(zhǎng)沙市科技攻關(guān)項(xiàng)目［No：k1101002-31］

《神農(nóng)本草經(jīng)》是漢代的重要著作，中國(guó)處于農(nóng)業(yè)社會(huì)，是以產(chǎn)生治病的本草記錄，并以植物為主。此書是后人托名“神農(nóng)”之作，成書時(shí)間不詳，估計(jì)約在公元前1或2世紀(jì)，是中國(guó)最早期的完整中藥學(xué)文獻(xiàn)。

此書記錄了365種中藥，內(nèi)容包括252種植物類，67種動(dòng)物類和46種礦物類。其次根據(jù)藥物的效能和使用目的，分為上、中、下三品。上品藥120種多屬滋補(bǔ)養(yǎng)生類，沒有毒性或毒性小，可長(zhǎng)期服用，例如人參。中品藥120種多屬補(bǔ)養(yǎng)兼有預(yù)防作用，某些含毒性，例如當(dāng)歸及麻黃有時(shí)會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng)，須由醫(yī)師處方用藥。下品藥125種，一般具有毒性，是專用于治療的藥物。例如植物類巴豆，用于通便、消水腫及去痰。