陳紅兵 呂忠船 郭吉田 姜立新 鄭海濤 張翼飛

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管下端癌及十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式。但因手術(shù)切除面積廣，創(chuàng)傷性大，術(shù)式較為復(fù)雜，為此術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率也高，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅［1，2］。本組通過(guò)對(duì)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科肝膽外科收治的346例胰十二指腸切除術(shù)行套入捆綁式腸胰吻合患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用套入捆綁式腸胰吻合法臨床療效及安全性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的346例胰十二指腸切除術(shù)行套入捆綁式腸胰吻合患者，均為1997年2月至2011年6月我院肝膽外科收治的門(mén)診住院患者。其中男245例，女101例，年齡37～78歲，平均65.05歲，其中胰頭癌170例，膽總管下端癌91例，壺腹癌59例，十二指腸乳頭癌11例，胰頸癌13例，十二指腸外傷2例，各個(gè)病例術(shù)前均明確診斷，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備除2例外傷急診手術(shù)外均同一般Whipple手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)中探查及分離切除與Whipple手術(shù)相同。分離切除胰腺時(shí)在胰腺切緣左側(cè)緣預(yù)先多游離出3 cm，備腸胰吻合時(shí)用。首先行腸胰吻合，吻合前根據(jù)胰管擴(kuò)張程度選擇適當(dāng)粗細(xì)的硅膠管插入擴(kuò)張的胰管內(nèi)，用絲線固定1針。然后將另一端插入到黏膜由斷端翻出與胰腺殘端行間斷縫合，一般6～8針。腸管只縫黏膜，胰腺縫合胰腺被膜?？p合完畢將胰腺殘端套入腸管內(nèi)，套入的空腸黏膜無(wú)需處理，將空腸斷端全層與胰腺間行間斷縫合?？p合時(shí)必須將胰腺被膜與腸管縫合，打結(jié)時(shí)將胰腺撕裂。然后用7號(hào)線在兩道縫合線之間捆綁一道，完成套入捆綁式腸胰吻合。距離腸胰吻合口下方8 cm左右行膽總管空腸吻合。距離膽腸吻合口下方30 cm處行胃腸吻合。胃腸吻合口兩側(cè)輸入、輸出袢之間行空腸側(cè)吻合。至此完成胰、膽、胃、腸整個(gè)消化道重建。

2 結(jié)果

本組346例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間3.5～4.5 h，術(shù)后常規(guī)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓5～7 d，三升袋靜脈高營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，保證水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充各種維生素及微量元素，糾正低蛋白血癥等。患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間3～7 d，平均5 d。術(shù)后每天觀察患者體溫、腹部體征、腹腔引流液并監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶。1例因術(shù)后7 d并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染，死于 ARDS。本組346例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺 5例(1.4%)，均為少量胰瘺，每天引流量50 ml～100 ml，發(fā)生于術(shù)后3～10 d，經(jīng)過(guò)持續(xù)負(fù)壓沖洗引流后在10 d～1月得到控制。6例術(shù)后5～8 d并發(fā)膽瘺，經(jīng)過(guò)引流自愈，3例術(shù)后3～7 d切口感染，均經(jīng)換藥治療而愈合，3例于術(shù)后6～9 d切口開(kāi)裂，二次手術(shù)行切口減張縫合后痊愈，5例于術(shù)后5～15 d發(fā)生胃癱，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后回訪6個(gè)月～5年，未發(fā)現(xiàn)返流性膽管炎及脂肪痢樣腹瀉等疾病。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭，壺腹周圍癌，膽管下端癌及十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式［3］。但因手術(shù)切除面積廣，創(chuàng)傷性大，術(shù)式較為復(fù)雜，為此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高，其中胰瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因而如何有效降低胰瘺發(fā)生率一直是外科學(xué)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因主要有以下幾個(gè)方面:①吻合口處因張力過(guò)大致使血液供應(yīng)不佳，胰腸吻合口不易愈合。②胰液，腸液及膽汁引流不暢致使腸管內(nèi)壓增高。③空腸吻合口、胰腺斷端處縫線至胰管分支或主胰管縫穿，胰液自針孔溢出，出現(xiàn)胰瘺［4，5］。④胰腺水腫或胰管細(xì)小也是誘發(fā)胰瘺的重要因素。此外，部分患者年齡較大，營(yíng)養(yǎng)不佳，低蛋白及肝功能差等因素也是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的重要因素。因此，保證吻合口血運(yùn)良好且無(wú)張力，減少胰液、腸液在局部的積聚，阻止胰液，腸液通過(guò)吻合口的滲漏及做到胰腺殘端吻合確切、牢固，可有效降低PD后胰瘺發(fā)生率［6］。

本組研究中，對(duì)346例患者胰十二指腸切除術(shù)行套入捆綁式腸胰吻合，體會(huì)如下:①腸胰吻合口之間用7號(hào)線捆扎，有效的加固了該吻合口的牢固性，同時(shí)減少了胰腺殘端的出血。②胰液被充分引流到體外，使各個(gè)吻合口基本無(wú)胰液浸泡，減少了胰液的自身消化。③術(shù)中根據(jù)胰管擴(kuò)張程度，選擇粗細(xì)不等的硅膠管置入胰管內(nèi)，起到引流胰液和支撐胰管的作用，既能通常引流又能預(yù)防胰管狹窄。④手術(shù)時(shí)間縮短，極大減輕了對(duì)患者的創(chuàng)傷［7］。本組研究結(jié)果，346例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后5例少量胰瘺患者，經(jīng)過(guò)持續(xù)負(fù)壓沖洗引流后均在10 d或1個(gè)月內(nèi)得到控制。6例術(shù)后5～8 d并發(fā)膽瘺，經(jīng)過(guò)引流自愈，3例術(shù)后3～7 d切口感染，均經(jīng)換藥治療而愈合，3例于術(shù)后6～9 d切口開(kāi)裂，二次手術(shù)行切口減張縫合后痊愈，5例于術(shù)后5～15 d發(fā)生胃癱，經(jīng)保守治療后痊愈。這表明胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用套入捆綁式腸胰吻合，手術(shù)時(shí)間短且臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 史衛(wèi)海，王人顥.21例捆綁式胰腸吻合術(shù)臨床分析．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14(4):522-523．

［2］ 季沅，李建平，戴途，等.改良捆綁式胰腸吻合術(shù)的臨床應(yīng)用．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，28(5):873-874．

［3］ 梁軍，王永軍.捆綁式胰腸吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用．臨床外科雜志，2011，19(3):171-172．

［4］ 王俊鋼.胰十二指腸切除術(shù)后功能性胃排空障礙49例診治分析．山西醫(yī)藥雜志:下半月，2012，9:936-937．

［5］ 張煜，杜立學(xué)，吳武軍，等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)防體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，9(15):739-741．

［6］ 周明銀.胰十二指腸切除術(shù)中捆綁式胰腸吻合25例臨床分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，(19)25:185，187．

［7］ 苗毅，陳建敏.胰十二指腸切除術(shù)的陷阱與對(duì)策．中華消化外科雜志，2012，11(1):15-18．