曾銘偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 226001）

隨著公民法制觀念的增強(qiáng)及維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛與日俱增，醫(yī)療糾紛鑒定已是當(dāng)前的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，為此，擬通過對(duì)1例延誤診斷腦血管畸形破裂出血致殘后醫(yī)療糾紛鑒定的分析，以期探討司法鑒定中應(yīng)把握的要點(diǎn)。

1 案例資料

1.1 病歷摘要 孔某，女，15歲，因腹痛腹瀉伴惡心嘔吐3小時(shí)于2010年7月2日20:17于××市中醫(yī)院（醫(yī)方）急診科就診。父母代述患者因進(jìn)食過雜，上腹部陣發(fā)性疼痛，腹瀉水樣便1次，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物。全身多汗，無意識(shí)障礙、肢體抽搐、二便失禁及發(fā)熱。查體：BP 130/80mmHg，神清，精神不振，對(duì)答正確，雙瞳直徑3.5mm，對(duì)光反射存在。四肢活動(dòng)自如，頸無抵抗，劍突下壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。診斷：急性胃腸炎。予以山莨菪堿肌注，丁胺卡那、泮托拉唑、克林霉素磷酸酯靜脈滴注等。此后每半小時(shí)檢查1次患者，病情基本同前。22:10意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，肢體抽搐。查體：BP 150/80 mmHg，左瞳5mm，右瞳4mm，兩眼對(duì)光反射消失。左側(cè)肢體肌力低，雙側(cè)巴賓斯基征（+），考慮腦血管意外，腦疝形成。急查頭顱CT。22:15神經(jīng)外科會(huì)診查體：深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔散大固定，無光反應(yīng)，頸抵抗，四肢無自主活動(dòng)，雙側(cè)巴賓斯基征（+）。給予20%甘露醇250mL靜滴。22:25顱腦CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血，考慮腦動(dòng)靜脈畸形破裂，腦疝形成。診斷：腦疝形成，腦血管畸形破裂。建議手術(shù)及DSA治療或上級(jí)醫(yī)院治療。22∶47轉(zhuǎn)入××市腦科醫(yī)院住院治療。入院記錄為“訴突發(fā)頭痛后意識(shí)不清伴肢體活動(dòng)失靈3小時(shí)”。查體：中度昏迷狀態(tài)，刺痛不能睜眼，牙關(guān)緊閉。雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對(duì)光反應(yīng)消失。兩肺呼吸稍淺，呼吸音粗，腹軟。四肢肌張力較高，刺激后雙上肢屈曲，雙下肢伸直。雙側(cè)巴賓斯基征（+）。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左顳片狀高密度影，中線右偏明顯，環(huán)池消失，左側(cè)腦室受壓明顯。入院診斷：腦動(dòng)靜脈畸形伴腦出血，腦疝形成。急診行開顱動(dòng)靜脈畸形切除及血腫清除術(shù)，治療25天后出院，其右上肢肌力Ⅱ級(jí)，右下肢Ⅲ級(jí)。

1.2 醫(yī)患雙方爭(zhēng)議點(diǎn) 患方指出，急診時(shí)患者訴說頭痛伴煩躁不安,口內(nèi)噴射紅色狀嘔吐物，但病歷未記載；轉(zhuǎn)院時(shí)醫(yī)方拒不交還門診病歷，直至患方離院近1個(gè)月才索回病歷，醫(yī)方亦承認(rèn)該事實(shí)。醫(yī)方造成患者右側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為已盡到合理注意義務(wù)，不應(yīng)承擔(dān)任何責(zé)任。為處理該醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方共同委托進(jìn)行司法鑒定。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查 意識(shí)清晰。右側(cè)肢體中樞性癱瘓，各關(guān)節(jié)肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（+）。顱腦CT片（2010年7月2日22∶06∶39）示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳近基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)較大血腫，中線明顯右偏，左側(cè)腦室受壓明顯。

2 鑒定結(jié)果

2.1 醫(yī)方診療行為存在過錯(cuò)

2.1.1 首先醫(yī)方門診病歷記載內(nèi)容部分缺乏客觀真實(shí)性：（1）醫(yī)方門診病歷記載與患方自訴及腦科醫(yī)院首診記載明顯不一致。如發(fā)病時(shí)間明顯不同，據(jù)醫(yī)方記載推定發(fā)病時(shí)間為17∶17左右、腦科醫(yī)院為19∶47；發(fā)病癥狀明顯不同，醫(yī)方記載為陣發(fā)性上腹疼痛伴腹瀉1次，水樣便，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為非噴射性等。而腦科醫(yī)院記載為突發(fā)頭痛伴惡心，后逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢活動(dòng)失靈，無明顯腹痛腹瀉。顯然腦科醫(yī)院記載的時(shí)間及癥狀更符合患者發(fā)病的實(shí)際情況。（2）醫(yī)方病歷記載患者22:10突然癥狀加重并建議做CT，與CT片上顯示時(shí)間22∶06存在順序顛倒之矛盾。（3）醫(yī)方未及時(shí)將門診病歷交于患方保存，患者直到離院1個(gè)月才拿到門診病歷，難以排除醫(yī)方對(duì)病歷進(jìn)行處理的可能。以上說明醫(yī)方門診病歷記載內(nèi)容部分缺乏客觀真實(shí)性。

2.1.2 醫(yī)方未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)：醫(yī)方“胃腸炎”的診斷不正確。（1）依據(jù)醫(yī)方病歷記載的癥狀，可以傾向考慮胃腸炎的診斷。但腦科醫(yī)院記載的時(shí)間及癥狀的發(fā)展過程，從頭痛、惡心嘔吐至抽搐、肢癱、昏迷，更符合腦血管畸形破裂出血的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。（2）頭顱CT示左基底節(jié)區(qū)腦出血，考慮腦動(dòng)靜脈畸形破裂，腦疝形成。（3）醫(yī)方的糾正診斷也與腦科醫(yī)院診斷一致。以上均證實(shí)醫(yī)方最初胃腸炎診斷是錯(cuò)誤的。醫(yī)方輕視了患者最關(guān)鍵的頭痛癥狀；未矚査大便常規(guī)、血常規(guī)等輔助檢查，以支持或排除胃腸炎的診斷來指導(dǎo)治療；診斷不正確，觀察不仔細(xì)，且按不當(dāng)診斷進(jìn)行補(bǔ)液治療近2小時(shí)，直至患者出現(xiàn)腦疝，才考慮腦部疾病，在一定程度上延誤了腦出血的診斷和治療。以上足以說明醫(yī)方未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)。

2.1.3 醫(yī)方未盡到相關(guān)告知義務(wù)：（1）在醫(yī)方治療期間患方于22：10出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、肢體抽搐、雙側(cè)瞳孔散大且不等大、光反應(yīng)消失等病危體征時(shí)，仍未下病危通知書。也無與患方溝通及告知病危的書面記錄，未盡到病危告知義務(wù)。（2）根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于急診室及急診工作制度的規(guī)定：“對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救；對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)”?；挤讲∏閻夯t(yī)方確診為腦血管畸形破裂出血后腦疝形成，須立即進(jìn)行手術(shù)治療，且醫(yī)方具備進(jìn)行該手術(shù)的技術(shù)水平及能力，本應(yīng)立即送手術(shù)室，卻讓其轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。即便是患方要求轉(zhuǎn)院，但病歷中卻無“已告知患方須立即手術(shù)治療，轉(zhuǎn)院可能延誤手術(shù)治療，且轉(zhuǎn)院須搬動(dòng)患者可能會(huì)加重病情甚至危及生命”等書面溝通記錄。故醫(yī)方未盡到轉(zhuǎn)院將搬動(dòng)患者可能致使病情加重，甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。

2.2 過錯(cuò)行為與患者傷殘之間的因果關(guān)系及過錯(cuò)行為的參與度 患方因動(dòng)靜脈畸形破裂致左側(cè)顳葉近基底節(jié)區(qū)出血，招致右側(cè)肢體癱瘓。其自身潛在的疾病是發(fā)病原因。醫(yī)方初期誤診，延誤了診斷和治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致腦內(nèi)出血漸漸增多甚至出現(xiàn)昏迷、腦疝、偏癱加重。故診療過錯(cuò)行為與患方肢體偏癱間具有一定因果關(guān)系。其中自身疾病因素是前提，起主要作用，具有更高的蓋然性；醫(yī)療過錯(cuò)行為作為介入因素，起次要作用，蓋然性相對(duì)較低。據(jù)此，認(rèn)為自身疾病與醫(yī)療過錯(cuò)行為相結(jié)合共同作用導(dǎo)致了患方右側(cè)肢體的傷殘，建議診療過錯(cuò)行為的參與度為16%～44%為宜。

3 討 論

司法鑒定人要較圓滿的完成醫(yī)療糾紛司法鑒定，關(guān)鍵是要對(duì)醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，以及過錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系或過錯(cuò)參與度進(jìn)行性準(zhǔn)確判定。

關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)行為的判定。一是判斷是否違反有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關(guān)診療規(guī)范。本例醫(yī)方在沒有建立門（急）診病歷檔案的情況下，未將急診病歷及時(shí)交由患方保管，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第4條之規(guī)定，存在過錯(cuò)。二是判斷醫(yī)方是否盡到注意義務(wù)。《侵權(quán)責(zé)任法》第57條[1]，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。因此，應(yīng)當(dāng)以是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)作為判定是否盡到注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，應(yīng)理解為當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的整體水平為宜。以醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)有無盡到醫(yī)務(wù)人員通常的、最善意的注意義務(wù)。即一般情況下醫(yī)務(wù)人員可盡到的，通過謹(jǐn)慎的作為或不作為避免患者受到損害的義務(wù)，作為判斷醫(yī)療過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。本例醫(yī)方問診不仔細(xì)，未行大便常規(guī)、血常規(guī)等輔助檢查，誤診為胃腸炎。又未立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，足以說明醫(yī)方未達(dá)到一般醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的注意能力，醫(yī)方存在過錯(cuò)。三是判斷醫(yī)方是否履行告知義務(wù)并取得患方知情同意。主要考慮有無向患者說明病情和醫(yī)療措施，以及需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，有無及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情形，并取得其書面同意。本例醫(yī)方未向患方說明轉(zhuǎn)院和不立即手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可以認(rèn)為其沒有盡到相應(yīng)的告知義務(wù)。

關(guān)于因果關(guān)系以及過錯(cuò)行為參與度的判定，首先應(yīng)確定患方的損害程度。對(duì)于損害后果形成原因的分析，依賴于豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，鑒于一般法醫(yī)學(xué)司法鑒定人在臨床經(jīng)驗(yàn)方面的局限性，建議聘請(qǐng)相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)專家會(huì)鑒。其次，在對(duì)形成損害的原因可能性大小進(jìn)行說證時(shí)，建議采用蓋然性因果關(guān)系學(xué)說[2]。即如果造成損害的可能性高于50%，其“可能性大于不可能性”，則存在較高的蓋然性，具有因果關(guān)系。本案例中腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血本身即可引起肢體偏癱，即使及時(shí)手術(shù)也不一定能避免其發(fā)生，而診療過錯(cuò)行為的單一作用不可能引發(fā)肢體偏癱。但后者貽誤救治的時(shí)機(jī)，可能使病情加重，故考慮其自身疾病因素是前提，起主要作用，具有更高的蓋然性。醫(yī)療過錯(cuò)為次要作用，蓋然性相對(duì)較低。最后，在確定損害后果中原因力大小時(shí)，可參照世界衛(wèi)生組織《國(guó)際功能與疾病分類》規(guī)定的6種情形[2]進(jìn)行判定。故本例診療過錯(cuò)行為的參與度建議為16%～44%為宜。

綜上所述，醫(yī)療糾紛司法鑒定作為一項(xiàng)技術(shù)性強(qiáng)，復(fù)雜程度高的工作，尚處在不斷探索的階段。鑒定中不僅要抓住鑒定要點(diǎn)，還需要在實(shí)踐中積極探索新思路，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和鑒定質(zhì)量。

[1]王勝明.中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法解讀[M].北京：中國(guó)法制出版社，2010：279-283.

[2]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2009：304-305.