陳 鐵，蔣松琪，江曉暉，陳志剛，李國興

（南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 226361）

橫結(jié)腸雙腔造口是外科常見術(shù)式，可以作為擇期手術(shù)，也可作為緊急情況下的應(yīng)急手術(shù)。我科2009年1月—2012年12月對(duì)晚期惡性腫瘤致合并腸梗阻患者行改良橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)17例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行改良橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)17例患者，男11例，女6例，年齡42～83歲，平均63歲。其中晚期結(jié)直腸癌致合并腸梗阻7例，晚期婦科腫瘤致直腸梗阻2例，放射性直腸炎導(dǎo)致直腸出血2例，低位直腸行保肛手術(shù)后吻合口瘺4例，直腸陰道瘺1例，低位直腸行保肛手術(shù)預(yù)防性造口1例。

1.2 方法 麻醉滿意（連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉或靜脈麻醉或局麻）后取上腹正中切口（劍突與肚臍連線中點(diǎn)）長3～4cm，肥胖患者可延長至5cm，依次切開腹壁各層進(jìn)腹。進(jìn)入腹腔后,使用卵圓鉗將大網(wǎng)膜向頭側(cè)牽引,顯露橫結(jié)腸,將橫結(jié)腸拉出切口外，腸管至少高出皮面3cm，并將外露橫結(jié)腸按照近端腸管靠近臍側(cè)、遠(yuǎn)端腸管靠近劍突的方向擺放好，將橫結(jié)腸系膜緣對(duì)折后間斷縫合2～3針。觀察腸管與切口比例[1]，如切口太短嵌頓腸管需適當(dāng)延長切口，如切口過長則需將上段切口逐層縫閉1～2針。將橫結(jié)腸漿肌層與腹膜層間斷縫合，再將橫結(jié)腸漿肌層與腹白線間斷縫合。順結(jié)腸帶切開橫結(jié)腸約3cm，用3-0可吸收線將腸壁全層與皮膚間斷縫合。術(shù)后貼上一件式或兩件式造口袋。

2 結(jié) 果

17例改良橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)手術(shù)時(shí)間25～40分鐘，平均32分鐘，17例患者術(shù)中失血均少于10mL，所有患者均達(dá)到了預(yù)期的糞便轉(zhuǎn)流效果。住院期間無1例發(fā)生切口感染、切口裂開、造口壞死、造口回縮、腸粘膜脫垂、造口旁疝。術(shù)后11例患者獲隨訪2～22月，僅1例有輕度腸粘膜脫垂，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。余6例失訪。

3 討 論

橫結(jié)腸雙腔造口創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)程短，在臨床上有廣泛的應(yīng)用：（1）晚期左半結(jié)腸癌、直腸癌或其他腹盆腔惡性腫瘤合并腸梗阻、腸道出血時(shí)；（2）左半結(jié)腸及直腸手術(shù)預(yù)計(jì)吻合口愈合不良時(shí)行預(yù)防性造口；（3）左半結(jié)腸及直腸手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺無法保守治療時(shí)；（4）結(jié)直腸放射性炎癥導(dǎo)致腸道穿孔、出血時(shí)；（5）直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺、復(fù)雜性肛瘺；（6）其他原因?qū)е碌淖蟀虢Y(jié)腸或直腸穿孔、梗阻、出血等[2]。本科室在2009年之前均行傳統(tǒng)的橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，缺點(diǎn)：（1）手術(shù)切口長，并需要切斷腹直肌，創(chuàng)面大，肌肉斷面容易滲血，患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，需要給予鎮(zhèn)痛劑。（2）需要使用支撐棒，人為造成腹腔與外界的通道，糞便易經(jīng)過通道污染切口及腹腔，另外晚期腫瘤患者多有腹水，腹水經(jīng)常經(jīng)過通道外溢，導(dǎo)致切口不易愈合，增加了造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。（3）外露腸管較多，不夠美觀，同時(shí)也增加了術(shù)后腸粘膜脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。（4）切口經(jīng)常不能一期切開，延長了住院時(shí)間，增加了患者的負(fù)擔(dān)。（5）造口開放后護(hù)理不方便，支撐棒及較多的外露腸管導(dǎo)致無法早期使用造口袋或勉強(qiáng)使用貼合不緊密。

針對(duì)上述問題，2009年我們對(duì)橫結(jié)腸雙腔造口手術(shù)方式進(jìn)行了改良并取得了良好療效。首先，取腹部正中切口，避開了腹直肌。正中切口優(yōu)點(diǎn)是易于操作,幾乎不出血，快速，但也有人認(rèn)為腹部正中切口易發(fā)生切口裂開和切口疝。需盡可能的縮短切口長度，一般3～4cm，少數(shù)患者延長至5cm，術(shù)后1周內(nèi)需捆綁腹帶并加強(qiáng)鎮(zhèn)咳措施，本組17例患者無1例發(fā)生切口裂開及切口疝。其次，傳統(tǒng)術(shù)式使用支撐棒有兩個(gè)作用：托起腸管的系膜側(cè)，防止糞便繼續(xù)進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管；固定腸管、防止腸管回縮。本組摒棄了支撐棒并通過以下方式達(dá)到相同的作用：（1）將腸管系膜側(cè)折疊后縫合，將近端腸管放在臍側(cè)，遠(yuǎn)端腸管放在劍突側(cè)。（2）借鑒乙狀結(jié)腸單腔造口技術(shù)，分三層固定腸管：腹膜層、腹白線、皮膚。第三，采用改良的橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，造口較小、美觀，手術(shù)結(jié)束時(shí)即可以直接使用造口袋，避免了糞便污染切口，患者心理上更能承受。

綜上所述，改良橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)能達(dá)到良好的糞便轉(zhuǎn)流效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后管理方便、術(shù)后并發(fā)癥少、造口美觀，值得推廣。

[1]崔偉，陳綱，左富義，等.小切口橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)22例分析[J].人民軍醫(yī)，2010，53（10）：775.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].2 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：381-383.

[3]吳江，吳平輝，黃慶榮，等.102例改良式新生兒橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)的治療體會(huì)[J].中華小兒外科雜志，2006，27（4）：216-217.