朱 琴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 226001）

急診室是醫(yī)院的前哨，也是搶救危重患者的重要場地?；颊呓?jīng)過搶救處理后需要送往相關(guān)科室進(jìn)行輔助科室檢查以明確診斷或送往手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、其他科室進(jìn)一步治療。但在轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在諸多對(duì)患者病情不利，甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運(yùn)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過程中，發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病死率比平常高9.6%。因其病因、病情的未知成分較多，需要檢查和治療的迫切性更高，急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，如何將急診危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)的科室是廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該深思的問題。我科自2012年7月采取預(yù)見性護(hù)理后，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）對(duì)照組為2012年1月～6月進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者140例，其中男74例，女66例，年齡2～84歲。就診疾?。猴B腦外傷35例，多發(fā)傷13例，腦血管意外32例，心肌梗死9例，呼吸衰竭25例，胰腺炎5例，其他疾病21例。（2）觀察組為2012年7月～12月進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者140例，其中男78例，女62例，年齡5～83歲，就診疾?。猴B腦外傷38例，多發(fā)傷14例，腦血管意外30例，心肌梗死8例，呼吸衰竭28例，胰腺炎6例，其他疾病16例。2組患者在性別、年齡、病種、病情嚴(yán)重程度上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)方式轉(zhuǎn)運(yùn)：由主管醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)并向患者或家屬告知轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及途中風(fēng)險(xiǎn)，得到簽字同意后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。護(hù)士做好轉(zhuǎn)科前的通知工作，測量患者的生命體征，檢查各種儀器的性能，根據(jù)病情臨時(shí)準(zhǔn)備搶救藥物，妥善處理好各類輸氧輸液管道。生命體征穩(wěn)定者由1名護(hù)士和1名工人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，生命體征不穩(wěn)定者增加1名醫(yī)師。轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)護(hù)全程陪同，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的加速運(yùn)動(dòng)、減速運(yùn)動(dòng)、體位改變等都可能會(huì)導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理狀態(tài)發(fā)生變化，因此途中注意保持車速平穩(wěn)，避免顛簸，防止平車撞擊門、墻等物體，確保患者舒適、安全。同時(shí)在搬運(yùn)過程中做到人性化服務(wù)，保護(hù)患者的隱私，夏天、雨天為患者遮擋，冬天注意保暖，蓋好被單。到達(dá)接收科室后與該科醫(yī)護(hù)人員共同安置患者，包括臥位、吸氧、監(jiān)護(hù)、固定管道等，然后進(jìn)行詳細(xì)的交接班?；颊叩慕唤影ㄔ\斷、病情、搶救經(jīng)過、意識(shí)、瞳孔、生命體征、各種管道名稱及放置深度、引流液的顏色及量。傷口情況、應(yīng)用止血帶情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況、輸血情況、特殊用藥、皮膚情況、心理狀態(tài)等。病歷的交接包括住院證、門診病歷、各種檢查單、化驗(yàn)單（特別是已執(zhí)行等待報(bào)告結(jié)果的各種單據(jù)）、已執(zhí)行和未執(zhí)行藥物使用情況、過敏試驗(yàn)結(jié)果等。最后由雙方醫(yī)護(hù)人員在交接班本上共同簽名。轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束返回科室后，補(bǔ)充藥品、物品的消耗，對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒、充電、充氧后備用。

1.2.2 觀察組采取預(yù)見性護(hù)理措施轉(zhuǎn)運(yùn)

1.2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)見性護(hù)理干預(yù)：（1）履行告知義務(wù)：當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理糾紛中，絕大多數(shù)糾紛不屬于醫(yī)療過失，而是部分患者及親屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不認(rèn)識(shí)、不承擔(dān)的反應(yīng)[2]。因此主管醫(yī)師決定院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)后，應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知患者或家屬，得到患者或家屬的知情同意并簽字后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。（2）除備氧氣袋、多功能除顫起搏監(jiān)護(hù)儀、人工呼吸囊、微量注射泵、多功能轉(zhuǎn)運(yùn)床外，新增加設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和便攜式氧氣瓶，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)可調(diào)節(jié)呼吸頻率、氣道壓力、分鐘通氣量和吸氧濃度，便攜式氧氣瓶能持續(xù)供氧且氧流量可調(diào)節(jié)。（3）在根據(jù)病情隨時(shí)準(zhǔn)備藥物的同時(shí)，新增轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，備有尼可剎米、山梗菜堿、腎上腺素、阿托品、利多卡因、地西泮、多巴胺等常用急救藥品及輸液器、注射器、棉簽、吸痰管等，每班清點(diǎn)方便轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用。（4）加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)：轉(zhuǎn)運(yùn)前10分鐘電話通知相關(guān)科室，簡單介紹病情，囑其備好床單元及相關(guān)物品，如監(jiān)護(hù)儀、氧氣、呼吸機(jī)、吸引器、微量泵等。途中用對(duì)講機(jī)聯(lián)系門衛(wèi)、電梯間等部門做好準(zhǔn)備工作，以保證路途通暢，減少等候時(shí)間。

1.2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中預(yù)見性護(hù)理干預(yù)：醫(yī)師、護(hù)士全程陪同，始終守護(hù)在患者的頭側(cè)便于觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，同時(shí)注意結(jié)合簡單易行的體格檢查綜合分析[3]。如采用簡短對(duì)話來判斷患者意識(shí)變化，出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查瞳孔變化。當(dāng)患者由原來的呻吟不止逐漸安靜時(shí)，應(yīng)警惕病情惡化的可能。檢查脈率、脈搏強(qiáng)度、四肢末梢溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間；觀察皮膚黏膜有無發(fā)紺、呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及聽診雙側(cè)呼吸音變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理并做好記錄。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后預(yù)見性護(hù)理干預(yù)：返回急診室后整理補(bǔ)充用物并向責(zé)任組長匯報(bào)整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，如有特殊情況及需要改進(jìn)的地方責(zé)任組長在反饋本上記錄，每周護(hù)士長查看一次，持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）意外事件包括：痰液堵塞引起呼吸困難或窒息、氣管插管移位、供氧中斷、輸液管或各種引流管脫落或堵塞、使用血管活性藥滴速不均導(dǎo)致血壓波動(dòng)、墜床、送錯(cuò)科室等。（2）院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。（3）接收科室滿意度。滿意度以自制調(diào)查表來評(píng)價(jià)，在患者到達(dá)接收科室后由護(hù)士發(fā)放滿意度調(diào)查表，包括6個(gè)條目：①是否預(yù)先通知該科室做好準(zhǔn)備工作；②護(hù)送護(hù)士對(duì)病情的掌握程度；③患者的生命體征是否平穩(wěn)；④患者的各管路是否在位通暢；⑤護(hù)士是否主動(dòng)介紹病情；⑥病歷資料是否帶全。每個(gè)條目分:滿意，一般，不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組意外事件2例中，痰液堵塞引起呼吸困難1例，胃管脫出1例。對(duì)照組意外事件15例中，痰液堵塞引起呼吸困難2例，供氧中斷3例，胃管及輸液管脫出4例，氣管插管移位2例，使用血管活性藥滴速不均導(dǎo)致血壓波動(dòng)3例，送錯(cuò)科室1例。兩組意外事件發(fā)生率分別為1.43%和10.71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=10.5838）。觀察組接收科室滿意136例（97.14%）高于對(duì)照組115例（82.14%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=16.9639）。觀察組平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（19.7±1.8）分鐘短于對(duì)照組（27.4±2.8）分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，t=81.3232）。

3 討 論

預(yù)見性護(hù)理也稱超前護(hù)理,是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前及實(shí)施護(hù)理中,預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題。確定護(hù)理重點(diǎn),及早采取有效防治措施,最大限度減少患者的痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量,從而實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)救治向主動(dòng)搶救的轉(zhuǎn)變[4]。

3.1 預(yù)見性護(hù)理的要求

3.1.1 強(qiáng)化法律意識(shí)，提高工作責(zé)任心：（1）定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和相關(guān)的法律、法規(guī)，提高大家的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，做到警鐘長鳴。（2）定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救理論和技能的規(guī)范化培訓(xùn)，尤其注重對(duì)年輕護(hù)士的培養(yǎng)，熟知各種疾病的臨床表現(xiàn)及潛在病變先兆；熟練掌握各種急救技術(shù)如心肺復(fù)蘇、除顫、吸痰、止血、包扎等。評(píng)估患者神志狀態(tài)和生理學(xué)參數(shù)監(jiān)測指標(biāo)，如血壓、脈搏、心率、呼吸及血氧飽和度[5]。（3）對(duì)搬運(yùn)工人開展專業(yè)培訓(xùn)，如在轉(zhuǎn)運(yùn)途中遇到地面障礙物應(yīng)讓大輪先過，減少震蕩；上坡時(shí)人在車后，下坡時(shí)人在車前；工人每天清潔、維護(hù)平車和輪椅，確保輪胎充氣、輪子轉(zhuǎn)動(dòng)、剎車、護(hù)欄性能良好。

3.1.2 制定危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范，完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程：（1）危重患者搶救嚴(yán)格執(zhí)行急診“綠色通道”制度，實(shí)施先搶救治療后交費(fèi)辦手續(xù)的原則。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)人員的確認(rèn)：生命體征平穩(wěn)者由1名護(hù)士和1名工人轉(zhuǎn)運(yùn)。生命體征不穩(wěn)定而急需轉(zhuǎn)運(yùn)并附有特殊儀器如呼吸機(jī)等設(shè)備者由急診醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師共同陪護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2 預(yù)見性護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 預(yù)見性護(hù)理有利于減少意外事件發(fā)生保障患者安全：護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前全面、系統(tǒng)地評(píng)估患者的病情，備齊所需的儀器、藥品并做好預(yù)處理。如妥善固定人工氣道，充分清理呼吸道分泌物，舌根后墜的患者放置口咽通氣管、備足氧氣等。從本文可以看出，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理后使轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件的發(fā)生率明顯降低。尤其是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中常見的管道脫落或堵塞問題，通過妥善固定管道及有效的保護(hù)性約束等預(yù)見性護(hù)理,對(duì)意外事件能起到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的作用。對(duì)于突發(fā)險(xiǎn)情,護(hù)士能沉著應(yīng)戰(zhàn)并實(shí)施有效的急救措施,從而確保了患者的安全。

3.2.2 預(yù)見性護(hù)理縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間提高護(hù)士工作效率：由于轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作完善及溝通交流到位，轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和正確處置，轉(zhuǎn)運(yùn)后妥善安置及有序交接,因而縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，保證了患者轉(zhuǎn)運(yùn)的及時(shí)性和安全性。實(shí)施預(yù)見性護(hù)理充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員主觀能動(dòng)性，使護(hù)士不再被動(dòng)機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。而是主動(dòng)了解患者病情,正確全面評(píng)估病情。針對(duì)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有針對(duì)性的采取護(hù)理措施,有效配合醫(yī)師完成搶救治療工作，改變以往的慣性思維方式及行為模式。應(yīng)用評(píng)判性思維的方法主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,因而提高了急診護(hù)士的工作效率。

3.2.3 預(yù)見性護(hù)理體現(xiàn)以人為本服務(wù)理念有利提高滿意度：患者轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士主動(dòng)告知進(jìn)行檢查或住院的目的、必要性。評(píng)估患者病情，備好各種儀器和藥品，安慰并指導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)、配合，保持良好的心態(tài)。與患者和家屬的有效溝通有利于建立醫(yī)患互動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系,減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[6]。與相關(guān)科室有效溝通協(xié)調(diào),一方面讓患方覺得倍受重視，另一方面還可使該科室做好充分的準(zhǔn)備。做到有序交接以減少交接時(shí)的忙亂，增強(qiáng)科間銜接的緊密性，因而縮短交接時(shí)間,提高接收科室的滿意度。

綜上所述，轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者不是一次簡單的運(yùn)送過程，而是搶救危重病患者過程中不可分割的重要組成部分。它是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理的過程[7]，存在極大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)士要根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，采取預(yù)見性措施以確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

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