楊 頡，尹相叢，閆麗萍，董 健，侯 方，管洪在

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島 266003;2 青島市中心醫(yī)院;3 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

急性白血病(AL)是一種以造血干/祖細(xì)胞獲得性突變?yōu)樘卣鞯膼盒钥寺⌒约膊?。研究顯示，許多AL患者具有獲得性克隆性染色體異常。染色體分析可以揭示白血病的克隆性和腫瘤性的變化，對白血病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。2009年10月～2012年12月，我們收治成人AL患者285例?，F(xiàn)將其染色體核型分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的初治AL患者285例，男175例、女110例，年齡18～87歲、中位年齡46歲。根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢測確定白血病類型。其中急性髓系白血病(AML)221例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)51例，由骨髓異常增生綜合征(MDS)轉(zhuǎn)化來的AML 7例，淋巴肉瘤白血病6例。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 抽取患者髂后上棘骨髓2 mL(外周血 WBC＞50×109者可用外周血)，按2×106/mL接種于肝素抗凝的1640培養(yǎng)基中，采用24 h短期培養(yǎng)法，收集有絲分裂期細(xì)胞進(jìn)行染色體制片，然后采用熱處理姬姆薩R顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析，分析10～20個(gè)分裂相。根據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制》進(jìn)行描述，至少2個(gè)細(xì)胞有同樣的染色體增加或結(jié)構(gòu)重排，或3個(gè)細(xì)胞有同樣的染色體丟失，方可確認(rèn)為1個(gè)異常克隆。

1.2.2 治療方法 采用經(jīng)典一線化療方案誘導(dǎo)治療，AML及 MDS轉(zhuǎn)化為 AML患者用 DA、TA、HA等，M3用亞砷酸或(和)維甲酸誘導(dǎo)治療聯(lián)合化療，ALL和淋巴肉瘤白血病用VTLP、VDLP、NAVP等方案化療。1個(gè)療程結(jié)束后，參照《白血病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］評價(jià)療效。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 染色體異常檢出情況 285例患者中，共檢出染色體異常161例(56.4%)，其中 AML 123例、ALL 30例、MDS轉(zhuǎn)化為AML者4例、淋巴肉瘤白血病4例。染色體異常核型在AL各亞型中異常率為M0型80.0%(4/5)，M1型 33.3%(3/9)，M2型 42.1%(24/57)，M3型89.3%(42/47)，M4型44.1%(19/43)，M5型50.8%(30/59)，M6型 100%(1/1)，L1型 48.0%(12/25)，L2型70.0%(14/20)，L3型66.7%(4/6)，MDS 轉(zhuǎn)為 AML 57.1%(4/7)，淋巴肉瘤白血病66.7%(4/6)。

2.2 不同類型AL的核型分析 從各種AL染色體核型異常的特征來看，M3染色體變化較一致，41例(87.2%)M3患者檢出 t(15;17)(q22;q11)異常，且t(15;17)只見于 M3;t(8;21)在 M2、M4、M5中均有出現(xiàn)，以M2b為主;7例M2b患者均檢出t(8;21)異常;+8異常在M5患者中多見;30例M5患者存在染色體異常，其中伴有+8者10例(33%);ALL患者異常檢出率最高的是t(9;22)，其他類型染色體異常呈多樣性。

2.3 AML患者染色體核型改變與預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)預(yù)后情況將AML染色體核型分為預(yù)后良好、中間類型、預(yù)后不良3種，預(yù)后良好包括t(8;21)、t(15;17)、inv(16)或t(16;16);預(yù)后不良包括伴有-5、-7、del(5q)、inv(3)，t(3;3)(q21;q26)、t(6;9)、t(1;22)和復(fù)雜異常;中間類型指正常染色體和除上述改變之外的其他類型。本研究中AML 221例，其中22例失訪，其余199例中，預(yù)后良好52例、中間類型139例、預(yù)后不良8例。誘導(dǎo)緩解治療后的緩解例數(shù)分別為47(90.4%)、111(79.9%)、4 例(50.0%)，組間緩解率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=15.92，P ＜0.01)。

2.4 ALL患者染色體核型改變與預(yù)后的關(guān)系 按照成人ALL克隆性染色體異常核型中高超二倍體、t(12;21)(p13;q22)預(yù)后好;t(9;22)、近單倍體、t(4;11)、t(8;14)、t(5;14)(q31;q32)和 t(10;11)(p13;q14)、低亞二倍體、17p異常、-13和復(fù)雜核型預(yù)后差;正常核型、t(1;19)、del(6q)、del(9p)、dic(9;12)、dic(9;20)等屬于中等預(yù)后。本研究51例ALL患者中，預(yù)后良好4例，預(yù)后中等34例，預(yù)后不良13例。誘導(dǎo)緩解治療后的緩解例數(shù)分別為4(100%)、27(79.4%)、5 例(38.5%)。組間緩解率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.71，P ＜0.01)。

3 討論

細(xì)胞遺傳學(xué)檢查較形態(tài)學(xué)及免疫表型檢查更能反映白血病細(xì)胞的生物特征和疾病本質(zhì)，在AL的診斷、治療、預(yù)后方面具有重要價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，染色體異常核型在AL中的發(fā)生率為50% ～70%［2］，成人AML患者克隆性染色體畸變率為55%，染色體異常率為60% ～79%［3］。本研究中，成人AL患者的染色體異常率為56.4%，其中AML為55.6%、ALL 為58.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［4-7］。

AL染色體的畸變類型有200多種，包括相互易位、倒位、插入、不平衡易位、等臂染色體、單體和三體等。國內(nèi)研究［8］顯示，80%以上的AML患者可發(fā)生染色體畸變。染色體畸變分為兩類:一類主要為染色體數(shù)目異常，最常見核型為+8，檢出率為3%;本研究顯示，+8在M5患者中更易檢出，受檢的30例M5患者存在染色體異常，其中伴有+8者10例，占33%。一般認(rèn)為伴有+8異常核型者預(yù)后中等［9］。本研究中伴有+8異常的AML有13例，其中10例誘導(dǎo)治療獲得緩解。其次為-7，檢出率為10%。另一類為特異性的染色體重排，最常見的異常為易位和倒位。60% ～85%的ALL患者可檢出克隆性染色體異常，其中67%出現(xiàn)與其免疫學(xué)亞型有關(guān)的特異性染色體重排。

在 AML 中，t(8;21)、t(15;17)、inv(16)和1lq23等4種檢出率較高，且與特定的FAB亞型相關(guān)，被稱為具有“重現(xiàn)性遺傳學(xué)的 AML”［10］。也就是說，不論其骨髓原始細(xì)胞百分率是否大于20%，只要檢出 t(8;21)、t(15;17)、inv(16)、1lq23 這4 種異常核型中的1種，即可診斷為相應(yīng)的AML，而且此類AML一般預(yù)后良好。本研究AML異常核型中以t(15;17)最多見，僅在M3中檢測到，其他亞型中未發(fā)現(xiàn)。檢出t(15，17)臨床可確診為M3，選用維甲酸、砷制劑等治療效果很好，對指導(dǎo)治療有積極作用。其次是 t(8;21)，t(8;21)在 M2、M4、M5中均有出現(xiàn)，但仍以M2b為主，7例M2b患者均檢出t(8;21)異常。目前認(rèn)為，涉及3條或3條以上染色體畸變者稱為復(fù)雜染色體異常［11］，檢出復(fù)雜異常核型的AML具有獨(dú)特的生物學(xué)特性，是AL中的一個(gè)特殊亞型。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜異常核型AML的基因表達(dá)比正常核型增加了169種。Schoch等［12］認(rèn)為，這些基因表達(dá)使得DNA損傷修復(fù)功能強(qiáng)，從而導(dǎo)致白血病細(xì)胞產(chǎn)生了抵抗藥物的殺傷作用，阻斷細(xì)胞凋亡，引起耐藥性，這也是復(fù)雜異常核型患者預(yù)后不良的主要原因之一。

成人ALL克隆性染色體異常核型中高超二倍體、t(12;21)(p13;q22)屬預(yù)后好的一組;t(9;22)、近單倍體、t(4;11)、t(8;14)、t(5;14)(q31;q32)和t(10;11)(p13;q14)、低亞二倍體(眾數(shù)為30～39)、17p異常、-13和復(fù)雜核型預(yù)后差;正常核型、t(1;19)、del(6q)、del(9p)、dic(9;12)、dic(9;20)等屬于中等預(yù)后組［13］。本研究顯示，ALL患者異常檢出率最高的是t(9;22)(q34;q11)。此類患者完全緩解率較低，常規(guī)化療緩解期短，早期易出現(xiàn)耐藥性，易復(fù)發(fā)。本研究共6例此類患者，2例見于L1，4例見于L2，預(yù)后較差。4例誘導(dǎo)治療后獲得緩解，其中2例于半年內(nèi)復(fù)發(fā);另外2例一直未獲緩解。

AML的染色體易位主要與FAB亞型有關(guān)，而ALL中大多數(shù)易位主要與免疫表型相關(guān);ALL的染色體易位除了可導(dǎo)致融合基外.還有不少可導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子或癌基因和免疫球蛋白重鏈、輕鏈基因或T細(xì)胞受體基因的促進(jìn)子或增強(qiáng)子序列相鄰，以致高表達(dá)，這在T-ALL中尤為多見;與AML不同的是ALL中隱匿易位更多見，有的必須借助 FISH和(或)RT-PCR 技術(shù)才能識別［14，15］。

國內(nèi)外研究表明，染色體核型分析是判斷白血病預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。本研究顯示，AML預(yù)后良好組、中間類型組、預(yù)后不良組誘導(dǎo)緩解治療后緩解率分別為91%、80%、50%;ALL預(yù)后良好組、預(yù)后中等組、預(yù)后不良組誘導(dǎo)緩解率分別為100%、80%、39%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

研究證實(shí)，臨床上凡具有t(15;17)易位或有PML/RARa融合基因的AML對維甲酸和砷劑治療有效，反之則效果差，表明t(15;17)檢測對AML的治療有重要指導(dǎo)作用。本研究47例M3患者中，41例(88%)檢出t(15;17)(q22;ql1)異常，除1例未及時(shí)治療死亡外，其中39例經(jīng)維甲酸和(或)亞砷酸聯(lián)合化療后獲得緩解;另有1例M3為t(11;17)，5例為正常核型，其中1例正常核型者未緩解。

總之，染色體分析技術(shù)對于白血病的分型診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷均有重要參考價(jià)值，并有利于研究白血病的發(fā)病機(jī)理、生物學(xué)特征和新的治療策略。因此，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫表型分析的基礎(chǔ)上聯(lián)合染色體檢查技術(shù)，對于白血病的準(zhǔn)確診斷、靶向治療、判斷預(yù)后具有重要意義。

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