鮑瑞林，樊 磊

(江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇新沂221400)

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占老年骨折的8%。因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求必須盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，骨折斷端堅(jiān)強(qiáng)固定并早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此對(duì)脛骨平臺(tái)骨折病人，一般均采取手術(shù)治療。我院自2006年起，采用鎖定鋼板治療老年脛骨平臺(tái)骨折取得了較為滿意的效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:自2006年3月至2011年6月我院共手術(shù)治療76例脛骨平臺(tái)骨折病人，其中男性58例，女性18例，年齡60～77歲，平均年齡69歲。所有76例病人均為新鮮骨折病人，且無明確的手術(shù)禁忌癥，根據(jù)使用內(nèi)固定的不同分為鎖定鋼板組(44例)和普通鋼板組(32例)。所有病人在手術(shù)前及手術(shù)后均拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。

1.2 術(shù)后處理:術(shù)后第2天即開始踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉及股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉，術(shù)后1周逐步開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均12個(gè)月，隨訪時(shí)攝正側(cè)位X線片，并評(píng)估關(guān)節(jié)功能。

2.2 術(shù)后6個(gè)月隨訪:鎖定鋼板組優(yōu)16例，良17例，可8例，差3例，優(yōu)良率75%;普通鋼板組優(yōu)8例，良8例，可12例，差4例，優(yōu)良率50%。

2.3 術(shù)后12個(gè)月隨訪:鎖定鋼板組優(yōu)22例，良18例，可3例，差1例，優(yōu)良率90.91%;普通鋼板組優(yōu)12例，良10例，可8例，差2例，優(yōu)良率68.75%。

2.4 術(shù)后12個(gè)月隨訪:鎖定鋼板組術(shù)后平臺(tái)高度再丟失發(fā)生率(15.9%)低于普通鋼板組(37.5%)。

3 討論

老年脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后，多伴有骨質(zhì)疏松、骨骼強(qiáng)度低等特點(diǎn)，平臺(tái)高度容易再丟失，導(dǎo)致繼發(fā)性的關(guān)節(jié)面不平、力線改變等，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。周春芳［1］通過研究證明年齡、骨質(zhì)疏松是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度再丟失的主要原因，大于60歲病人術(shù)后平臺(tái)高度再丟失率是年輕組的4倍，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人的高度丟失率是無或輕度骨質(zhì)疏松組的4.8倍。湯旭日等［2］以關(guān)節(jié)面塌陷＞3mm和(或)軸向?qū)€不良大于5°為判定標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)出脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的6種主要原因:①年齡大于60歲;②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;③復(fù)雜性、粉碎性骨折;④拉力螺釘、T或L型鋼板抗剪應(yīng)力較差;⑤未充分植骨;⑥負(fù)重過早。鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展主要是基于保護(hù)骨折端的生物學(xué)環(huán)境，特別是對(duì)血液供應(yīng)的保護(hù)，且具類似內(nèi)固定支架的優(yōu)點(diǎn)，能有效防止復(fù)位后應(yīng)力作用下的平臺(tái)高度再丟失，特別適用于老年骨質(zhì)疏松及干骺端粉碎骨折病人。綜合起來有七個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn):①鎖定鋼板置入后構(gòu)成一個(gè)整體，如同一種內(nèi)置的外固定架對(duì)骨折進(jìn)行橋接，縱向的壓應(yīng)力可以通過鎖定鋼板直接傳導(dǎo)至骨折的兩端。②鎖定鋼板無需與骨皮質(zhì)完全貼附，有效保護(hù)了骨折端的血液供應(yīng)。③在骨折端達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變來刺激骨痂形成以提高二期骨愈合［3-4］。④鎖定螺釘可以確保高度的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，同時(shí)它在骨骼中的抓持面積更大，部分螺釘?shù)姆较蚴切纬梢欢ń嵌榷瞧叫械模@種分散排列進(jìn)一步加大螺釘在骨端或松質(zhì)骨內(nèi)的把持力，避免了因螺絲釘松動(dòng)和拔出而造成骨折復(fù)位的失敗。⑤鎖定螺釘可以單皮質(zhì)固定，可以充分利用鎖定鋼板的解剖結(jié)構(gòu)來引導(dǎo)復(fù)位和維持結(jié)構(gòu)及力線，對(duì)于需要同時(shí)做到對(duì)位、對(duì)線及滿意固定比較困難的粉碎脛骨干骺端與粉碎的雙髁脛骨平臺(tái)骨折，將手術(shù)復(fù)雜性相對(duì)簡(jiǎn)化，有效縮短了手術(shù)時(shí)間［4］。⑥鎖定鋼板近端較普通鋼板增加了螺絲釘孔的數(shù)量，使內(nèi)固定更加牢靠。⑦鎖定鋼板比普通鋼板薄，放置后對(duì)軟組織的張力小，降低切口周圍皮膚的壞死和感染幾率。

由于脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后要求外固定時(shí)間相對(duì)偏長、負(fù)重時(shí)間相對(duì)較晚等，以期減少手術(shù)后平臺(tái)高度再丟失的發(fā)生率。但老年脛骨平臺(tái)骨折的病人會(huì)因此造成骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，后期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。早期恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以促進(jìn)血液循環(huán)，避免形成深靜脈血栓，有效緩解膝關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，局部循環(huán)的改善，可以刺激骨折端新生血管和骨痂的形成，促進(jìn)骨折的愈合。關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉還可以促進(jìn)骨祖細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞，有利于肉芽轉(zhuǎn)變?yōu)橥该鬈浌牵?］。

綜上所述，老年脛骨平臺(tái)骨折易致平臺(tái)塌陷、骨質(zhì)缺損等，容易造成內(nèi)固定不牢固，術(shù)后平臺(tái)高度再丟失。鎖定鋼板較普通鋼板具有局部血供破壞小、把持力及抗剪切力強(qiáng)、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折愈合及膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，并能有效避免或減輕術(shù)后平臺(tái)高度的再丟失。

［1］ 周春芳.脛骨平臺(tái)術(shù)后高度丟失的原因分析及對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，7(25):1225-1227.

［2］ 湯旭日.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的原因及對(duì)策［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3):260-263.

［3］ 黃長明，王建雄，沈瑞群，等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(12):814-816.

［4］ 潘子翔，姜文學(xué)，張宏波，等.雙側(cè)鎖定鋼板治療SchatzkerⅥ脛骨平臺(tái)骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，5:274-276.

［5］ 禹寶慶，邱廣義，吳岳嵩，等.早期堅(jiān)強(qiáng)固定及功能鍛煉在治療膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折中的前瞻性研究的初步報(bào)告［J］.中國矯形外科雜志，1999，6(11):826.