焦方東，蘇文濤，徐祗順

(1新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東新泰271219;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

輸尿管結(jié)石在人類發(fā)展的歷史上是一種常見病，在人類發(fā)展的歷史上幾乎屢見不鮮，輸尿管結(jié)石治療方法層出不窮，甚至在古希臘時(shí)代就使用外科手術(shù)治療。本文回顧性分析了2008年1月～2012年1月使用逆行輸尿管鏡(URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡碎石(MPCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RLU)治療198例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析3種微創(chuàng)治療術(shù)式的成功率和結(jié)石清除率，并且就術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組198例患者，男140例，女58例;年齡20～67歲，平均36歲?；颊咝蠭VU檢查183例，MRU檢查5例，CT檢查17例。URL治療輸尿管上段結(jié)石106例，結(jié)石長徑0.8～1.6 cm，平均1.21 cm。MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石51例，合并同側(cè)腎結(jié)石5 例，結(jié)石長徑0.7 ～1.7 cm，平均1.23 cm。RLU治療輸尿管上段結(jié)石41例，結(jié)石長徑1.0～2.3 cm，平均1.53 cm。URL組與 MPCNL 組患者的結(jié)石平均長徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，RLU組平均結(jié)石橫徑大于URL組與MPCNL組(P＜0.05)。

1.2 手術(shù)方法 URL組:腰—硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌巾及大孔單，經(jīng)尿道插入F8尿管，順尿管插入F8/9.8輸尿管硬鏡到膀胱，用斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管，順斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管鏡，鈥激光功率設(shè)定為1.2 J/8 Hz，將輸尿管鏡插到輸尿管結(jié)石處，在碎石過程中用套石籃套住結(jié)石，用鈥激光將結(jié)石粉碎至大小0.1～0.2 cm，退出輸尿管鏡，順斑馬導(dǎo)絲插入F5雙J管，在輸尿管鏡監(jiān)視下退出斑馬導(dǎo)絲，常規(guī)留置尿管，術(shù)后1 d拔出尿管，1個(gè)月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。MPCNL組:腰—硬聯(lián)合麻醉，截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管，換成俯臥位，在B超引導(dǎo)下，在11肋間或12肋下、肩胛旁線與腋后線之間穿刺腎上盞或腎中盞，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張穿刺通道至16 F，置入Peel-away鞘，順斑馬導(dǎo)絲置入F8/9.8輸尿管硬鏡，鈥激光功率設(shè)定為1.2 J/8 Hz，將結(jié)石粉碎至大小0.1～0.2 cm，常規(guī)留置雙 J管、腎造瘺管、尿管，術(shù)后根據(jù)情況分別拔出腎造瘺管、尿管，1個(gè)月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。RLU組:全身麻醉后，健側(cè)臥位，腋后線第12肋緣下縱行切開皮膚2 cm，長鉗分離肌肉及腰背筋膜，伸入示指分離腹膜后腔，將自制擴(kuò)張球囊置入腹膜后腔，建立后氣腹，常規(guī)清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜，在腎下極，沿腰大肌表明向深面游離，找到輸尿管結(jié)石處，切開輸尿管，取出結(jié)石，放入6 F雙J管，用4-0可吸收線縫合輸尿管，1個(gè)月后復(fù)查泌尿系平片，拔出雙J管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析術(shù)后1個(gè)月時(shí)的結(jié)石清除率，各組間結(jié)石平均直徑比較采用t檢驗(yàn)，各組間結(jié)石清除率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

URL組手術(shù)時(shí)間32～45 min，平均36 min，術(shù)中出血10 ～15 mL，平均12 mL，8 例(7.5%)因輸尿管狹窄，無法進(jìn)境或輸尿管穿孔改行RLU，其中輸尿管穿孔2例，1例發(fā)生輸尿管黏膜輕度損傷，并發(fā)癥發(fā)生率2.8%(3/106)，13例結(jié)石反流進(jìn)入腎盂，術(shù)后住院天數(shù)2～5 d，平均3 d。單純使用URL治療術(shù)后1個(gè)月有85例結(jié)石清除，結(jié)石清除率為80%(85/106)。MPCNL組并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%(2/51)，其中1例術(shù)后第1天腎臟出血，給予牽引造瘺管、應(yīng)用止血藥物后，出血量明顯減少，保守治療后痊愈，1例術(shù)后第5天出現(xiàn)高熱，應(yīng)用抗生素控制感染、保持造瘺管及雙J管通暢，體溫恢復(fù)正常，手術(shù)時(shí)間50～61 min，平均55 min，術(shù)中出血 45～90 mL，平均61 mL，術(shù)后住院天數(shù)6～8 d，平均7 d。單純使用MPCNL治療術(shù)后1個(gè)月有51例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率為100%(51/51)。RLU組并發(fā)癥發(fā)生2.4%(1/41)，1例出現(xiàn)漏尿，保持造瘺管及雙J管通暢，5 d后愈合，手術(shù)時(shí)間70～95 min，平均77 min，術(shù)中出血55～80 mL，平均65 mL，術(shù)后住院天數(shù)7～8 d，平均7 d。單純使用RLU治療術(shù)后1個(gè)月有41例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率為100%(41/41)。

3組間比較，手術(shù)時(shí)間URL組低于MPCNL組和RLU組(P均＜0.05)，MPCNL組低于RLU組(P＜0.05)。術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)MPCNL組與RLU組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，MPCNL組和RLU組高于URL組(P均＜0.05)。1個(gè)月結(jié)石清除率 MPCNL組與 RLU組高于 URL組(P＜0.05)，MPCNL組與RLU組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。3組患者并發(fā)癥之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的治療有爭議。據(jù)美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)對(duì)于輸尿管上段結(jié)石治療的意見，對(duì)于直徑＞1 cm的輸尿管結(jié)石，URL、MPCNL、RLU都是可應(yīng)用的方法［1］。

這3種微創(chuàng)手術(shù)方式，URL創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，無手術(shù)切口，手術(shù)后尿管拔出即可出院，費(fèi)用少，患者容易接受，輸尿管中下段結(jié)石以URL治療為主，但是，輸尿管中上段結(jié)石，碎石效果較差。本組3例合并高血壓、糖尿病患者，輸尿管僵硬、狹窄改行RLU;2例患者因炎性息肉包裹合并輸尿管狹窄，由于操作時(shí)動(dòng)作過大，引起輸尿管穿孔，被迫采用RLU;這提示我們大家，為了提高手術(shù)的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前我們需要作充分的評(píng)估，通過造影等輔助檢查，了解結(jié)石的大小、部位已及輸尿管有無狹窄、扭曲，充分認(rèn)識(shí)病情，迅速將結(jié)石粉碎，解除梗阻，降低手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前了解到輸尿管狹窄患者，要有多套治療方案，不要強(qiáng)行擴(kuò)張，可留置雙J管第2次行URL手術(shù)、ESWL、MPCNL或RLU。輸尿管撕脫傷是URL手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.2% ～1.0%［2］，需急癥手術(shù)治療，撕脫長度在 3 ～7 cm，可行腎臟游離后下移將輸尿管膀胱吻合、Boari膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù);如果撕脫長度＞7 cm可行自體腎移植或腸管代輸尿管［3］。輸尿管穿孔可留置雙 J管擇日手術(shù)或行RLU。

MPCNL是通過輸尿管鏡代替腎鏡碎石，擴(kuò)張通道到14 F或16 F，而PCNL術(shù)穿刺通道擴(kuò)張到28～36 F，穿刺通道明顯減小，明顯降低了腎皮質(zhì)撕脫、術(shù)中及術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。與PCNL相比，具有建立通道成功率更高、出血更少、損傷更少，碎石效果相仿。選擇好的穿刺點(diǎn)、定位穿刺后建立穿刺通道是MPCNL術(shù)成功的關(guān)鍵因素，現(xiàn)在以超聲定位穿刺、C臂X線定位穿刺為主。超聲定位穿刺是經(jīng)過穿刺支架固定好穿刺針的進(jìn)針方向，沿設(shè)定好的路線穿刺，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針的方向、深度，操作方便，無放射性，穿刺有較高的成功率［4］。理想的穿刺通道是與結(jié)石所在的位置距離最短、方便輸尿管鏡的操作，多通過腎中后盞入路，輸尿管鏡進(jìn)入腎盂、輸尿管連接部方便，輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石的部位不會(huì)成角過大，影響輸尿管鏡的操作方向，斑馬導(dǎo)絲在手術(shù)的過程中確保在腎盂內(nèi)，最好在輸尿管內(nèi)，避免脫出，防止工作鞘脫出后再次穿刺。在MPCNL術(shù)中、術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一。本組1例術(shù)后第1天腎臟出血，給予牽引造瘺管、應(yīng)用止血藥物后，出血量明顯減少，保守治療后痊愈。發(fā)熱是術(shù)后另一個(gè)常見的并發(fā)癥，本組1例術(shù)后第5天出現(xiàn)高熱，應(yīng)用抗生素控制感染、保持造瘺管及雙J管通暢，體溫恢復(fù)正常。為減少術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，我們認(rèn)為:手術(shù)適應(yīng)證要掌握好，術(shù)前行尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，若穿刺后有膿尿，行腎盂尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);術(shù)前控制感染，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，控制灌注液壓力，控制手術(shù)時(shí)間;術(shù)中穿刺以11肋間、12肋下為主，盡量避免在10肋間操作;若患者出現(xiàn)一般情況差、腎功能衰竭、膿腎，恢復(fù)腎功能、引流及控制感染、增強(qiáng)患者體質(zhì)，患者一般情況改善后，行MPCNL術(shù)。

RLU術(shù)比開放手術(shù)恢復(fù)快、出血少、痛苦小及創(chuàng)傷小，并且腹腔鏡具有放大效果，能很好地看清血管及周圍臟器，避免并發(fā)癥的特點(diǎn)，可同時(shí)處理腎盂輸尿管連接部狹窄等疾病，是一種安全有效的治療方法。RLU術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證［5］是:URL術(shù)、MPCNL術(shù)

不適合或治療不成功的患者。本組5例患者在RLU術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)息肉，取出息肉后電凝。RLU術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，可一次將結(jié)石取凈，本組患者RLU手術(shù)結(jié)石清除率和手術(shù)成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于URL組，與MPCNL組相仿。MPCNL或RLU是治療輸尿管上段結(jié)石比較理想的手術(shù)治療方法，至于選擇哪種方法，觀點(diǎn)不一，這與術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練程度有關(guān)。張旭等［6］認(rèn)為，RLU是治療比較大的輸尿管上段結(jié)石比較理想的手術(shù)方法;李遜等［7］則認(rèn)為，MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石更簡單，只在同時(shí)處理其他疾病時(shí)才應(yīng)用RLU。多數(shù)專家建議術(shù)中留置雙 J管。但是，Hemal［8］則認(rèn)為，如果結(jié)石沒有引起輸尿管梗阻或其他適應(yīng)證，可以不放雙J管?？p合技術(shù)需要在體外多次練習(xí)，縫合輸尿管可建立輸尿管的連續(xù)性，可減少尿液漏出、輸尿管周圍炎癥。Gaur［9］認(rèn)為，留置雙J管后輸尿管可以不用縫合。RLU的主要并發(fā)癥是輸尿管狹窄、輸尿管周圍炎及尿漏。我們以為，為了減少尿漏、輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，我們常規(guī)放置雙J管及縫合輸尿管。RLU術(shù)有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。

［1］Segura JW，Preminger GM，Assimos DG，et al.Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi［J］.J Urol，1997，158(5):1915-1921.

［2］Alapont JM，Broseta E，Oliver F，et al.Ureteral avulsion a8 a complication of ureteroscopy ［J］.Int Braz J Urol，2003，29(1):18-22.

［3］李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會(huì)［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431.

［4］孫穎浩，高小峰.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.上海醫(yī)學(xué)，2004，27(5):307-308.

［5］Demirci D，Gülmez I，Ekmekcioˇglu O，et al.Retroperito-neoscopic uretemlithotomy for the treatment of ureteral calculi［J］.Urol Int，2004，73(3):234-237.

［6］張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):327-328.

［7］李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(6):325-327.

［8］Hemal AK.Laparoscopic surgery for calculous disease:technique and results.In:Textbook of Laparoscopic Urology［M］.New York:2006:279-293.

［9］Gaur DD.Laparoseopic operative ureterolithotomy:use of a new device［J］.J Urol，1992，148(4):1137-1139.