姚 曄

(信陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 河南信陽(yáng) 464000)

高血糖高滲狀態(tài)(HHS)是指由于嚴(yán)重高血糖而引起血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水及意識(shí)障礙進(jìn)行性發(fā)展為特點(diǎn)的一種臨床綜合征;多數(shù)患者伴隨不同程度的精神神經(jīng)癥狀，但并非所有患者表現(xiàn)出昏迷，且部分患者可合并酮癥酸中毒，故既往將HHS稱為“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”并不十分準(zhǔn)確［1］;臨床上HHS、糖尿病乳酸酸中毒及糖尿病酮癥酸中毒(DKA)為糖尿病的三大急性并發(fā)癥，如若處理不及時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)將信陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院有關(guān)糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的臨床情況報(bào)告如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料 本組53例患者中男性32例，女性21例;年齡53～74歲，平均年齡為64.3歲;發(fā)病前無(wú)糖尿病病史12例，41例既往糖尿病病史2～18 a。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均急診入院，其中重度脫水12例，中度脫水18例，輕度脫水23例;嗜睡17例，淺昏迷8例，中度昏迷5例，深昏迷3例;惡心、嘔吐29例;發(fā)熱35例;腹痛6例;伴隨酸中毒11例;低血壓13例，休克狀態(tài)3例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］凡是血糖超過(guò)33.3 mmol/L、血漿滲透壓超過(guò)320 mOsm/L、血鈉增高或正常、尿酮體弱陽(yáng)性或陰性，一般無(wú)酸中毒明顯表現(xiàn)者(CO2結(jié)合力＞15 mmol/L)可診斷為HHS，但注意與DKA鑒別，但兩者有時(shí)可同時(shí)存在。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者血糖值為34.5～45.9 mmol/L，血漿滲透壓值為334.7～397.8 mOsm/L，血鉀 3.9～5.8 mmol/L，血鈉 137～175 mmol/L，尿素氮 21.52～37.47 mmol/L，血 CO2結(jié)合力10～16 mmol/L，尿糖 ++～+++，尿酮－～+。

1.5 治療

1.5.1 迅速大量補(bǔ)液［3］:入院后患者應(yīng)建立雙通道進(jìn)行靜脈輸液，失水量達(dá)體質(zhì)量的10%～15%時(shí)，于4 h內(nèi)補(bǔ)充完總量的1/3，依據(jù)患者的心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)狀況以及是否出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等決定液體輸入的速度和量，伴隨心腎疾病者酌情監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓，1天內(nèi)補(bǔ)液量可達(dá)6 000～8 000 ml，開(kāi)始時(shí)可使用等滲溶液如生理鹽水，因等滲溶液大量靜脈滴注后不會(huì)導(dǎo)致溶血，并且有利于恢復(fù)患者有效血容量，糾正休克狀態(tài)，改善腎血流量及恢復(fù)腎調(diào)節(jié)功能等。休克者可輸注全血或血漿;若休克已糾正或無(wú)休克，靜脈滴注生理鹽水后若出現(xiàn)血鈉＞155 mmol/L、血漿滲透壓＞350 mOsm/L，則可酌情靜脈滴注低滲性溶液如0.45%氯化鈉;并視患者具體情況考慮胃腸道補(bǔ)液。

1.5.2 胰島素:同時(shí)進(jìn)行小劑量胰島素注射，一般采取每小時(shí)靜脈滴注4～6 U，每1～2 h監(jiān)測(cè)患者血糖1次，若2 h后患者的血糖值下降幅度＜2 mmol/L，或者反而增加，則暗示胰島素使用劑量不足，這時(shí)可將胰島素劑量在原基礎(chǔ)上增加50%～100%;當(dāng)血糖值降到14～17 mmol/L時(shí)，則可使用5%的葡萄糖注射液，同時(shí)調(diào)整胰島素劑量為2～3 U/h，靜脈滴注［4］。

1.5.3 糾正電解質(zhì)酸堿失衡［5］:治療前血鉀＜3.5 mmol/L即可立即補(bǔ)鉀，2～4 h可靜脈滴注10%氯化鉀1.0～1.5 g+500 ml生理鹽水，同時(shí)可口服枸櫞酸鉀，24 h補(bǔ)充氯化鉀可達(dá)4～6 g，最多不超過(guò)15 g，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者尿量(每小時(shí)不少于40 ml)、心電圖及血鉀濃度等;若患者血鎂低時(shí)可肌注25%硫酸鎂0.05～0.1 ml/kg;若血鈣低可緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10 ml;若血清濃度低于9 mmol/L時(shí)，可補(bǔ)充5%NaHCO3，4～6 h后復(fù)查，大于10 mmol/L時(shí)可停止。

1.5.4 其他:積極抗感染治療，同時(shí)給予吸氧及防治并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極治療，53例患者中48例搶救成功，血糖及血漿滲透壓逐漸恢復(fù)至正常，1～5 d意識(shí)清晰;另5例患者因心肺功能衰竭及腦血管意外等死亡。

3 討論

糖尿病HHS發(fā)生率較DKA低，但死亡率卻高于DKA，約為10%左右，HHS死亡率與患者血漿滲透壓密切相關(guān)，其值＜350 mOsm/L時(shí)為7%，大于375～400 mOsm/L時(shí)可達(dá)37%，此時(shí)患者預(yù)后差，特別是并發(fā)心、腦、腎疾病者［5］。

HHS患者根據(jù)血糖及血漿滲透壓診斷并不困難，因滲性脫水是糖尿病HHS導(dǎo)致患者死亡的重要原因，故迅速大量補(bǔ)液是治療的重中之重，以擴(kuò)充血容量、降低患者滲透壓;同時(shí)使用胰島素以降低患者血糖濃度，患者多存在電解質(zhì)酸堿失衡，主要是失鈉、失鉀及酸中毒，嚴(yán)格掌握補(bǔ)堿指征，應(yīng)按上述治療積極糾正，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)補(bǔ)液及胰島素輸注后，隨組織缺氧與腎功能不全恢復(fù)，一般不用堿性藥物，酸中毒即自行糾正;若過(guò)早補(bǔ)堿，酸中毒糾正過(guò)快反而加重低血鉀甚至導(dǎo)致呼吸抑制，故補(bǔ)堿應(yīng)慎重。

［1］劉喆隆，肖新華.高血糖高滲狀態(tài)診治進(jìn)展［J］.藥品評(píng)價(jià)，2010，(19):7.

［2］隋洪君.高血糖高滲狀態(tài)病例分析［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊)，2012，22(12):5071.

［3］陳元正，趙躍斌.高血糖高滲狀態(tài)20例臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17(11):1047.

［4］沈亞非，馬顯振，李少昊.糖尿病合并高血糖高滲狀態(tài)37例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(34):75.

［5］崔曉艷.老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5(9):1495.