楊粟芬， 王 倩， 張東芳， 劉天鑫， 王素杰， 楊淑娟， 冷淑蓮

(河北省承德市婦幼保健院超聲科， 河北 承德 067000)

骨盆底由多層肌肉和筋膜組成，封閉骨盆出口，承托盆腔臟器。若盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，可影響盆腔臟器位置和功能，造成盆腔臟器的脫垂，如膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出、尿失禁等，甚至引起分娩障礙。同樣，分娩處理不當(dāng)也可損傷骨盆底[1]。

1 盆底解剖及超聲觀察

1.1 盆底解剖:骨盆底的骨性結(jié)構(gòu)前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前、后兩部，前部為尿生殖三角，有尿道和陰道通過，后部為肛門三角，有肛管通過。

盆腔臟器借助與恥骨、肌肉和結(jié)締組織的連接維持正常位置，中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)支配控制其功能。女性盆底支持組織包括位于腹膜和外陰皮膚間的組成部分，從上到下分別是腹膜、盆腔筋膜、肛提肌、會陰體膜及淺表生殖肌。支持組織的損傷部位決定了盆腔器官膨出的類型。而腔室理論將女性盆腔從前到后分為前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。

1.2 正常盆底二維及三維超聲觀察內(nèi)容:經(jīng)會陰超聲探頭多選擇4-8MHz凸陣探頭，三維成像容積探頭采集容積數(shù)據(jù)角度大于或等于70度，患者取膀胱截石位，矢狀切面探頭置于兩側(cè)大陰唇之間，前方固定于恥骨聯(lián)合上，壓力適中，可根據(jù)觀察內(nèi)容不同變換角度掃查。經(jīng)會陰二維超聲矢狀切面可顯示位于前面的恥骨及恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、子宮頸、直腸和肛管以及后面的直腸肛管連接，有時可顯示子宮直腸陷凹，旁矢狀切面還可觀察恥骨直腸肌及其腱弓，橫(冠狀)切面可顯示恥骨聯(lián)合、肛管橫斷面回聲，而皮下組織回聲可作多角度探查。會陰三維超聲是在二維超聲清晰同時顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸連接尿道及肛門直腸連接處的矢狀位平面的基礎(chǔ)上，先進行二維成像，調(diào)整好圖像焦點、對比度等相關(guān)參數(shù)，在此基礎(chǔ)上調(diào)整三維容積探頭采集數(shù)據(jù)時角度設(shè)置為大于或等于70度，以尿道和膀胱頸作為參考點以保證雙側(cè)對稱，進行三維圖像的采集，并動態(tài)觀察盆膈裂孔的運動，記錄不同運動時相盆膈裂孔的變化。記錄完畢后，利用4D-View分析軟件進行圖像處理，將取樣框調(diào)至最小，選取恥骨聯(lián)合下緣至肛門直腸角平面作為觀察平面，進行盆膈裂孔的相關(guān)徑線的測量。正常盆膈裂孔結(jié)構(gòu)清晰，呈對稱的菱形，可顯示前方兩側(cè)的恥骨下支及恥骨聯(lián)合呈“八”字形相連，后方兩側(cè)支肛提肌回聲完整連續(xù)，二者呈“U”或“V”形相連，向前與恥骨支相接，盆膈裂孔內(nèi)自前向后可顯示尿道、“H”形的陰道、及其后方的直腸。

2 經(jīng)會陰超聲觀察孕期及產(chǎn)后盆底異常的改變

2.1 孕期經(jīng)會陰二維超聲探查可顯示前置胎盤及宮頸形態(tài)學(xué)改變，這是較普遍應(yīng)用于臨床的經(jīng)會陰超聲檢查。而恥骨聯(lián)合分離的超聲探查，朱世釵等[2]通過對30例可疑恥骨聯(lián)合分離的患者對比分析認為，恥骨聯(lián)合縫隙寬＞10mm，左右錯合差度≥5mm，可作為超聲診斷恥骨聯(lián)合分離的標準。膀胱頸移動度的增加已被公認為是女性壓力性尿失禁一個重要的病因，經(jīng)會陰超聲已經(jīng)用于定量分析分娩前和分娩后有壓力性尿失禁和無壓力性尿失禁婦女的盆底功能[3]。二維超聲可清晰顯示孕期膀胱位置及膀胱頸移動度的改變，這可用來觀察孕期女性出現(xiàn)壓力性尿失禁的影像學(xué)改變。

經(jīng)會陰三維超聲可觀察到部分孕婦孕期盆膈裂孔形態(tài)出現(xiàn)改變，邵春娟[4]等通過研究發(fā)現(xiàn)孕晚期盆膈裂孔形態(tài)異常者達45%，表現(xiàn)為盆膈裂孔非“菱形”，而膨大呈“橢圓形”或“類橢圓形”，部分表現(xiàn)為盆膈裂孔左右不對稱，盆底器官的分布偏離中軸線而偏向一側(cè)，說明盆底支持結(jié)構(gòu)的某部分比較薄弱，三維超聲表現(xiàn)為裂孔不對稱。對這種孕期出現(xiàn)的盆底改變，可早期預(yù)測盆底缺陷，通過盆底肌訓(xùn)練，達到治療輕到中度盆底功能障礙的目的?，F(xiàn)已推測出分娩的進展可能依賴盆底生物力學(xué)[5]。廖碧珍[6]等研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)前妊娠28周始對孕婦進行系統(tǒng)盆底肌鍛煉，并遵循長期堅持，能增強盆底肌肉的強韌，產(chǎn)道的彈性增加使產(chǎn)程的活躍期進展順利，從而減少進入第二產(chǎn)程的陰道助產(chǎn)率，分娩時可縮短產(chǎn)程。陳瑞云[7]等研究發(fā)現(xiàn)Oxford肌力分級與經(jīng)會陰超聲測量膀胱頸移動度、矢狀位肛提肌裂孔長度、矢狀位肛提肌裂孔水平成角改變量、肛提肌裂孔面積改變量呈正相關(guān)，而與肛提肌裂孔面積改變量相關(guān)性略高，并認為三維超聲技術(shù)可用于客觀評估肛提肌的收縮功能。而經(jīng)會陰超聲對孕期觀察盆膈裂孔的改變，除了在靜息狀態(tài)下測量生殖裂孔面積外，在Valsalva動作時可測量生殖裂孔相對增大的值，這可以看做是對裂孔順應(yīng)性或彈性的測量，該值直接影響產(chǎn)程進展、盆底損傷和將來的脫垂[8]。最近證實了一個假說:Vsalsalva動作時陰道前壁的移動度可作為產(chǎn)程進展的潛在預(yù)測指標[9]。這些研究都為三維超聲在產(chǎn)科的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2 經(jīng)會陰超聲對產(chǎn)后女性盆底功能障礙的研究較多，目前更具有臨床應(yīng)用價值。利用三盆腔理論，經(jīng)會陰二維超聲可對產(chǎn)后女性進行三盆腔的觀察，正中矢狀切面可顯示膀胱、尿道、宮頸、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)，對膀胱頸活動度及角度、子宮脫垂、直腸膨出及腸疝等可做動態(tài)觀察。有報道第二產(chǎn)程延長和陰道手術(shù)分娩與產(chǎn)后膀胱頸下移度增加具有相關(guān)性[10]。前盆腔組織缺陷主要為陰道前壁膨出，同時合并或不合并尿道及膀胱膨出，二維超聲通過對膀胱及膀胱頸位移的觀察可提供前盆腔組織缺陷的影像學(xué)診斷依據(jù)。中盆腔組織缺陷以子宮或陰道穹窿脫垂及腸膨出、子宮直腸陷窩疝形成為特征，后盆腔組織缺陷主要指直腸膨出和會陰組織的缺陷。經(jīng)會陰超聲除了能夠觀察宮頸的下移外，還可以對直腸膨出和腸疝進行區(qū)分，這有助于鑒別中、后盆腔組織缺陷。肛門括約肌損傷的早期診斷和修復(fù)對產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量的提高十分有利，經(jīng)會陰冠狀切面探查肛門括約肌也已開始用于臨床[11]，經(jīng)會陰肛門括約肌成像對產(chǎn)后女性的產(chǎn)時肛門括約肌損傷探查需要進一步積累資料。而會陰部位血腫，感染等均為經(jīng)會陰超聲探查的適應(yīng)癥。

三維超聲的臨床研究不斷進展，對未產(chǎn)婦的盆膈裂孔的核磁共振成像和三維超聲成像中，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌是對稱的。而產(chǎn)后經(jīng)會陰三維超聲觀察女性盆膈裂孔可顯示肛提肌的連續(xù)性，常見的形態(tài)學(xué)異常表現(xiàn)為沿骨盆側(cè)壁的恥骨內(nèi)臟肌的撕裂認為與分娩有關(guān)。三維超聲表現(xiàn)為:對稱的菱形盆膈裂孔變?yōu)椴粚ΨQ，表現(xiàn)為一側(cè)肛提肌肌組織回聲不均勻，嚴重可出現(xiàn)缺損，相應(yīng)側(cè)盆膈裂孔出現(xiàn)膨出。Dietz等認為肛提肌尿道間距、肛提肌恥骨聯(lián)合間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標[12])。通常在肛提肌收縮的時候，缺損會更容易被發(fā)現(xiàn)，在Valsaval動作時，缺損會進一步擴大[13]。這在觀察治療效果中起到很重要的作用。

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