鄧銀華

（浙江杭州拱墅區(qū)康橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州310015）

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》［1］第 30條“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”乃為水氣病主要治則之一，意為陰陽氣血得以調(diào)和，人體正氣方能內(nèi)外上下周身暢行，若遇邪氣（水濕、寒飲、痰濁等）阻滯經(jīng)絡(luò)，大氣必不得行。大氣不轉(zhuǎn)，氣結(jié)不散，為“氣分”的內(nèi)在病機(jī)［2］。因此，調(diào)其陰陽，行其大氣乃水氣病主要治則也。

何謂大氣？歷來素有爭論，注家解釋多贊成宗氣之說［3］，如《靈樞·五味論篇》云：“營衛(wèi)之道，其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入?！奔匆暣髿鉃樽跉?。

喻氏［4］更著有《醫(yī)門法律·大氣論》，首先肯定氣對人的生命的重要性，指出人體的形成以及一切生理活動都是依靠氣來支持的，都與人身大氣密切相關(guān)，即“惟氣以成形，氣聚則形存，氣散則形亡”。他認(rèn)為“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣為之主持”。亦強(qiáng)調(diào)榮氣、衛(wèi)氣、宗氣、臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣等都必須在“胸中大氣”的統(tǒng)攝下，才能各自發(fā)揮其功能，而形成全身的統(tǒng)一活動。若“大氣一衰，則出入廢，神機(jī)化滅，升降息，氣立孤?！?。

他還認(rèn)為大氣是搏聚于胸中、包舉于肺之周圍的陽氣，肺所以能主一身之氣、主一身的治節(jié)都是大氣的作用，“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間［5］”。這大氣不同于膻中之氣，又不同于宗氣，而是胸中的陽氣，為支持全身的基本動力。這種胸中陽氣充沛，布達(dá)周身，則疾病不生，否則陰邪就凝聚而為病，并引用《金匱要略》所言“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”來說明這個道理。

近人張錫純［6］在喻氏基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步的闡發(fā)，于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦認(rèn)為《靈樞·邪客篇》稱“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”之“宗氣”即為“大氣”，他認(rèn)為“是大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣”。并指出：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣也。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之”，“夫均是氣也，至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣。”［7］他特別提出“夫大氣者，內(nèi)氣也”［8］、“蓋胸中大氣，即上焦陽氣”，指出“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力骨骸動作，莫不賴乎此氣”。他創(chuàng)立了升陷湯并舉病案說明大氣下陷比中氣下陷尤屬危險，以強(qiáng)調(diào)“胸中大氣”、即“上焦陽氣”的重要性。

筆者認(rèn)為，此處大氣不宜拘泥于宗氣之說，人體正氣本自運(yùn)行周身，若有邪氣阻隔，陰陽不得相合，正氣不行，則須轉(zhuǎn)其大氣，故大氣理解為邪氣阻滯之正氣即可。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》［9］第 18條“師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！笨梢娎”?、發(fā)汗亦為水氣病基本治則，與“大氣一轉(zhuǎn)”可謂前后呼應(yīng)。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”，恢復(fù)膀胱之氣化功能即為大氣運(yùn)轉(zhuǎn)之意。邪氣在上，傷及皮毛，肺衛(wèi)氣滯，則當(dāng)開宣肺氣，發(fā)散腠理為法。此二者旨在恢復(fù)肺之宣發(fā)，腎之氣化，亦屬轉(zhuǎn)大氣之列。

何為水氣病？《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第1條“師曰：病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗.......四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿?！奔袋c(diǎn)出，肺氣不宣之風(fēng)水，脾虛濕郁之皮水，腎陽不足之石水，正水為水氣病常見之證。《素問·水熱穴論》：“腎者，至陰也。至陰者，盛水也；肺者，太陰也。少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也”［10］?！端貑枴り庩杽e論》：“三陰結(jié)謂之水”。王冰注：“三陰結(jié)，謂脾肺之脈俱寒結(jié)也，脾肺寒結(jié)則氣化為水”。此兼指出，肺脾腎三臟功能失司，水津不布，聚而成水乃水氣病的主要病機(jī)。至于五臟水，即病及五臟而出現(xiàn)水氣內(nèi)停的各種證候，非為邪侵所致，則可視為對四水補(bǔ)充。

“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”在水氣病篇中的應(yīng)用因條文續(xù)接之故，世人多認(rèn)為“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之意主要體現(xiàn)在陽虛陰凝的桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯和脾虛氣滯的枳術(shù)湯中，但筆者認(rèn)為，“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的思想不僅貫穿整個水氣病篇，乃至《金匱要略》全篇中都隨處可見。

1 肺氣不宣，通調(diào)失職

1.1 表虛風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之 衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪襲表，水泛肌膚為其主要病機(jī)。衛(wèi)陽虧虛，表之陰陽安得調(diào)和？陰陽不和，加之外邪襲表，衛(wèi)氣必然不行，欲行其氣當(dāng)先調(diào)和陰陽，方用防己黃芪湯益氣固表，利水除濕。方中防己利水，黃芪益衛(wèi)固表，白術(shù)燥濕，而又衛(wèi)出中焦，故以生姜、大棗、甘草調(diào)其脾胃，以資衛(wèi)氣。如此，衛(wèi)陽得固，邪氣得除，則表之大氣自轉(zhuǎn)而風(fēng)水散矣。

1.2 夾熱 風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。風(fēng)傷于衛(wèi)，衛(wèi)氣滯而水濕泛溢周身，因此可見一身水腫。表邪郁而化熱，內(nèi)傳肺胃，熱邪傷津，故脈浮而渴，續(xù)自汗出。肺體清虛，喜宣通而惡壅塞，風(fēng)水郁滯肌表，導(dǎo)致肺氣不得宣散。故仍當(dāng)發(fā)越水氣為主，方中重用麻黃，配以生姜行其宣散水氣之功；而內(nèi)有郁熱傷津，故加以辛涼之石膏，清其郁火；甘草、大棗和中以助藥力，肺氣一行，則風(fēng)水消散而不復(fù)生。

2 脾虛濕郁，肺氣不宣

2.1 夾熱，表實(shí) 里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之。里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。

里水，亦即皮水。由于脾虛不能運(yùn)化水濕，肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水氣滯于肌表，腠理被遏故不得汗出。方用越婢加術(shù)湯和甘草麻黃湯均是發(fā)其腠理，開其肺氣為主，此亦轉(zhuǎn)肺之大氣之功。

2.2 氣虛陽郁 皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。脾主四肢，脾陽虛衰不得運(yùn)化水濕，則可見四肢浮腫。水濕郁遏衛(wèi)陽，兩者相爭，可見聶聶動之狀。方用防己茯苓湯通陽化氣利水。方中防己、黃芪益表利水；桂枝、茯苓通陽利水，表里分消。脾陽、衛(wèi)陽得轉(zhuǎn)，則水氣可除。

2.3 濕盛陽郁 厥而皮水者，蒲灰散主之。厥者，手足逆冷是也。厥而皮水是由于水濕盛于外，濕熱停于內(nèi)，陽氣阻隔，不得溫養(yǎng)四肢而厥。方用蒲灰散清利濕熱，通陽利水為主。濕熱一除，陽氣則通。故葉天士有“通陽不在溫，在于利小便”之說。

3 邪在氣分

3.1 陽虛陰凝 心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之。何謂氣分，由于陽氣虛衰，氣機(jī)郁滯而導(dǎo)致的脹滿為主的水腫病謂之氣分。正如尤在涇所論：“氣分者，謂寒氣乘陽之虛，而病于氣也”。本條主要由于胸中宗氣不足，大氣不行，陰寒凝滯，水飲不消，癥見“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，”故以“離照當(dāng)空，何患陰霾不開”之意取桂枝、甘草、附子振奮心腎陽；麻黃、細(xì)氣辛溫散水氣；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。陽氣得溫，水寒得散，則大氣運(yùn)轉(zhuǎn)而病愈也。

3.2 脾虛氣滯 心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！吨T病源候論·氣病諸候》：“夫氣分者，由水飲搏于氣，結(jié)聚所成，氣之流行，常無壅滯。若有停積水飲搏于氣，則氣分結(jié)而住，故云氣分。”由于脾虛氣滯而導(dǎo)致飲停心下，觸之可見心下圓型硬塊，此亦為水飲所作，故用枳殼行氣導(dǎo)滯，白術(shù)健脾燥濕為治。脾氣一轉(zhuǎn)，則胃中水飲自散也，此亦是大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散之意。

《金匱要略》其他病篇中，如甘溫益氣、通陽行痹之黃芪桂枝五物湯，培土生金、以復(fù)肺陽之甘草干姜湯，振心陽以散痰飲之瓜蔞薤白半夏湯，甘溫建中、調(diào)和陰陽之小建中湯，行氣活血、通絡(luò)散結(jié)之旋覆花湯，溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血祛瘀之溫經(jīng)湯，如此等等何嘗不以轉(zhuǎn)其大氣為法。

4 結(jié) 論

水氣病者，有在表在里之別，也有在水在氣之分，心、肝、脾、肺、腎、三焦、膀胱與水氣病的形成密不可分。若五臟陰陽失調(diào)，氣機(jī)不得暢行，陽氣不得蒸騰霧化，津聚為水，停而為飲。因此，《金匱要略》治療水氣病多水，氣并治，氣行則水行，水行則氣無所阻。

“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”意也在此。著眼于氣，而收效于水。若陰陽相得，則陰平陽秘，精神乃治，氣血調(diào)和，邪不得擾，則人體正氣方能內(nèi)外上下周身運(yùn)行，故曰陰陽相得，其氣乃行。若邪擾氣滯者，當(dāng)應(yīng)轉(zhuǎn)其大氣，待陰陽調(diào)，營衛(wèi)和，被遏之正氣就能振奮而轉(zhuǎn)輸正常，則水寒結(jié)氣就能消散，此乃正氣行則寒氣散矣，故曰其氣乃散。

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