李 淵，周麗雅，林三仁，丁士剛，顧 芳，黃永輝，張 莉 閆秀娥，孟靈梅，張 靜，姚 煒，崔榮麗，何平平

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化系統(tǒng)的常見疾病，可以分成非糜爛性胃食管反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)3個(gè)亞類。目前常用的診斷GERD的方法有24 h食管pH和阻抗監(jiān)測(cè)、胃鏡、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)診斷試驗(yàn)等。反流病問(wèn)卷(RDQ)調(diào)查作為一種簡(jiǎn)便實(shí)用的方法，在臨床實(shí)踐中有重要的價(jià)值。多個(gè)研究中心對(duì)中國(guó)版RDQ積分診斷GERD的價(jià)值與24 h食管pH監(jiān)測(cè)和胃鏡診斷結(jié)果進(jìn)行了對(duì)照，若將積分12作為判別閾值，其診斷GERD的敏感度為94.12%，特異度為50.00%[1]。然而，對(duì)于性別因素對(duì)RDQ結(jié)果的影響罕有報(bào)道。本研究將經(jīng)胃鏡證實(shí)的RE患者進(jìn)行中國(guó)版RDQ調(diào)查，同時(shí)在問(wèn)卷中增加一些與反流病相關(guān)的次要癥狀項(xiàng)目以及其他伴隨癥狀項(xiàng)目，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，來(lái)探討性別因素對(duì)RE患者的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2009年1—4月在我科行內(nèi)鏡檢查證實(shí)為RE的患者263例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)去4周內(nèi)服用過(guò)PPI、類固醇激素或非甾體類抗炎藥物；(2)患消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂、食管和胃腫瘤，各種原因所致幽門梗阻、膽結(jié)石、闌尾炎、胰腺炎等疾病者；(3)近4周內(nèi)有各種心肺疾病發(fā)作者；(4)近4周內(nèi)有咽喉疾病發(fā)作者；(5)接受過(guò)頸、胸、腹手術(shù)治療者；(6)伴貧血者。符合條件的患者進(jìn)行中國(guó)版RDQ調(diào)查，問(wèn)卷在醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋后，由患者根據(jù)問(wèn)卷選項(xiàng)自行填寫。

1.2方法統(tǒng)計(jì)RE患者中男女例數(shù)并分組，對(duì)男女兩組中國(guó)版RDQ積分情況進(jìn)行比較。

中國(guó)版RDQ問(wèn)卷具體內(nèi)容如下[1]：

主要癥狀：回顧過(guò)去4周的癥狀，以胃灼熱、胸骨后痛、反酸(口酸或口苦)、反食(食物或氣體從胃向咽部反流引起的不適)為積分標(biāo)準(zhǔn)，按癥狀的嚴(yán)重程度和頻率分別進(jìn)行積分。

次要癥狀和伴隨癥狀：包括吞咽困難、吞咽痛、咽部異物感、惡心、嘔吐、早飽、腹脹、便秘。這些癥狀按發(fā)生與否分別記為有和無(wú)。

嚴(yán)重程度積分為：0分：無(wú)癥狀；2分：癥狀不明顯，在問(wèn)卷提示下發(fā)現(xiàn)；3分：癥狀明顯，影響生活；5分：癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥。1分：癥狀介于0分和2分之間。4分：癥狀介于3分和5分之間。

頻率積分為：0分：從未有過(guò)；1分：小于1 d/周；2分：1 d/周；3分：2～3 d/周；4分：4～5 d/周；5分：幾乎每天。4種主要癥狀的嚴(yán)重程度積分和頻率積分總和為RDQ積分。

RE嚴(yán)重程度分級(jí)：依據(jù)1999年洛杉磯(LA)分級(jí)[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在RE患者不同嚴(yán)重程度分級(jí)中，不同性別的人數(shù)分布差異的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；男女年齡、RDQ積分、主要癥狀的嚴(yán)重程度積分和頻率積分比較采用t檢驗(yàn)；RE的檢出率、次要癥狀和伴隨癥狀的發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。RDQ積分與RE嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析采用非參數(shù)相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料及主要癥狀比較RE患者共263例，其中男性在例數(shù)上多于女性，RDQ積分低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男、女患者年齡及LA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2次要癥狀及伴隨癥狀比較女性RE患者吞咽困難、咽部異物感、早飽和便秘的發(fā)生率均較男性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。余項(xiàng)男性與女性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3主要癥狀嚴(yán)重程度和頻率積分比較女性胃燒灼、胸痛、反酸、反食的嚴(yán)重程度及頻率積分均高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1　男女RE患者一般資料及主要癥狀比較

注：*為χ2值，△為U值；LA分級(jí)=洛杉磯分級(jí)；RDQ積分=反流病問(wèn)卷

表2　男女RE患者次要癥狀和伴隨癥狀發(fā)生率的比較〔n(%)〕

表3　男女RE患者主要癥狀嚴(yán)重程度和頻率積分比較分)

2.4RDQ積分與RE嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析男性RE患者與女性RE患者的RDQ積分與RE嚴(yán)重程度均無(wú)直線相關(guān)性(r=-0.002，P=0.997；r=-0.1444，P=0.157)。

3　討論

GERD是由于食管黏膜出現(xiàn)異常、胃內(nèi)容物暴露導(dǎo)致的疾病。除了食管受累出現(xiàn)的相關(guān)癥狀外，還可以出現(xiàn)咽喉、氣管等食管外受累的表現(xiàn)。GERD在不同性別患者中發(fā)病率存在差異，在不同文獻(xiàn)報(bào)道中其發(fā)病率有所不同。國(guó)外前瞻性研究顯示，男性為GERD的危險(xiǎn)因素(OR=1.590)[3]。而Watanabe等[4]研究顯示，GERD在老年女性更好發(fā)，其原因與骨質(zhì)疏松并最終導(dǎo)致駝背有關(guān)。這種生理結(jié)構(gòu)的改變使反流物受重力的影響下降，并推測(cè)有可能導(dǎo)致膈肌腳的功能異常。RE是GERD的一種重要的亞型，本研究結(jié)果顯示，男性RE患者發(fā)病率高于女性。

本研究結(jié)果中，無(wú)論男性還是女性，RE均發(fā)生于60歲左右的老年人；從積分?jǐn)?shù)值上看，主要癥狀以胃灼熱和反酸最為嚴(yán)重和頻繁。次要癥狀中又以腹脹最多。GERD患者可以伴有食管咽反流，發(fā)病機(jī)制除與下食管括約肌(LES)功能障礙有關(guān)之外，同時(shí)存在上食管括約肌(UES)的屏障作用減弱[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，一些RE患者存在咽部癥狀，如咽痛、咽部異物感、吞咽困難等，其中吞咽困難和咽部異物感在女性RE患者中表現(xiàn)更明顯。

本研究中，男性和女性RE的嚴(yán)重程度沒有明顯差異，但自覺癥狀存在性別差異。女性患者的主要癥狀如胃灼熱、胸痛、反酸、反食的嚴(yán)重程度和頻率均大于男性患者，部分次要癥狀和伴隨癥狀如吞咽困難、咽部異物感、早飽和便秘發(fā)生率也多于男性患者。同時(shí)本研究顯示，男性患者與女性患者的RDQ積分與RE嚴(yán)重程度均無(wú)直線相關(guān)性。這些結(jié)果提示，除反流事件外，還有其他因素參與患者的自覺癥狀的形成。

既往研究證實(shí)，GERD患者存在精神心理因素。高彥等[6]研究顯示，GERD患者伴有焦慮抑郁、疑病癥、癔癥等心理狀態(tài)。王琨等[7]認(rèn)為，部分GERD患者存在精神心理問(wèn)題。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，GERD患者中女性較男性更易發(fā)生焦慮和抑郁(80%與53%)，焦慮抑郁癥狀積分高的患者的反流積分更高[8]，這支持本研究女性RDQ積分高于男性的結(jié)果。心理因素在內(nèi)臟感覺通路傳導(dǎo)中起作用，參與患者的自覺癥狀的形成。這提醒醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)并給予相應(yīng)的治療。這些心理治療包括心理疏導(dǎo)，抗焦慮抑郁藥物和抗失眠藥物等，很可能對(duì)難治性GERD起重要作用。

另外，功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs)和GERD可合并存在。姚欣等[9]的研究顯示，F(xiàn)GIDs合并GERD的患病率為14.84%，明顯高于我國(guó)普通人群GERD的發(fā)病率；與GERD重疊率最高的疾病包括功能性消化不良，功能性腹瀉和腸易激綜合征。GERD與FGIDs伴隨存在，提示兩者可能存在共同的病理生理學(xué)機(jī)制。本研究顯示，RE患者中存在與FGIDs相關(guān)的癥狀，如便秘、腹脹等，女性RE患者更易合并便秘。不少FGIDs都存在內(nèi)臟敏感度障礙。目前一些針對(duì)內(nèi)臟敏感度的檢查正引起大家的關(guān)注，內(nèi)臟刺激器，神經(jīng)誘發(fā)電位和核素腦成像均可以檢測(cè)內(nèi)臟敏感度[10]。但針對(duì)GERD或RE患者，這些檢查還研究尚少，有待進(jìn)一步深入探索。

本研究局限性：本研究對(duì)性別因素對(duì)RE患者的RDQ積分影響進(jìn)行了初步探索，不能代表GERD患者的全貌。而且如能進(jìn)一步行24 h食管pH或阻抗監(jiān)測(cè)觀察反流事件的發(fā)生，以及反流事件與患者癥狀的關(guān)系，將更有可能反映反流事件的嚴(yán)重程度與患者癥狀的關(guān)系，這些研究將在未來(lái)的臨床實(shí)踐中逐步展開。

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3Lin M，Gerson LB，Lascar R，et al.Features of gastroesophageal reflux disease in women[J].Am J Gastroenterol，2004，99(8)：1442-1447.

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5王曉巍，倪道鳳.胃食管反流病和慢性咽喉炎[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(1)：55-58.

6高彥，陳繩武，藍(lán)宇.GERD患者的心理因素及治療[J].世界華人消化雜志，2007，15(19)：2148-2150.

7王琨，段麗萍.精神心理因素與胃食管反流病[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(23)：3534-3536.

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9姚欣，楊云生，王永華，等.功能性胃腸病與胃食管反流病重疊發(fā)病的研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(5)：360-362.

10徐曉蓉，許國(guó)銘.胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟敏感度檢查的診斷價(jià)值及其進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)，2003，8(5)：15-16.