顧錦華　肖忠軍　王宏偉

【摘要】目的：觀察腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）與連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）用于腹式子宮切除術(shù)的臨床效果，分析比較血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥等情況。方法： 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行腹式全子宮切除術(shù)患者80例，隨機(jī)分為兩組（A組40例和B組40例），A組行CSEA，B組行CEA。結(jié)果：A組起效時(shí)間明顯短于B組（P<0.01），麻醉效果優(yōu)于B組（P<0.05）。結(jié)論：腰-硬聯(lián)合麻醉用于腹式全子宮切除術(shù)安全、效果確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腰-硬聯(lián)合麻醉；連續(xù)硬膜外麻醉；腹式子宮切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R711.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-109-02

腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是腰麻（SA）聯(lián)合硬膜外麻醉（EA）的復(fù)合麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)是起效迅時(shí)間快、阻滯效果好，還可通過(guò)硬膜外置管提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，被常用于婦產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛。泰興市張橋衛(wèi)生院和泰興市第三人民醫(yī)院麻醉科共同研究和觀察了腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于腹式全子宮切除術(shù)的臨床效果、血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥等，并與單純連續(xù)硬膜外麻醉比較。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：選擇80例擇期行腹式全子宮切除手術(shù)患者，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡36-60歲，體重50-70kg，身高150-170cm，隨機(jī)分為兩組，即腰-硬聯(lián)合麻醉組（A組）和連續(xù)硬膜外麻醉組（B組）。

1.2麻醉方法：兩組患者均常規(guī)使用術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SpO2。建立靜脈通道，并在麻醉前快速輸入乳酸鈉林格氏液300-500ml。A組在左側(cè)臥位下，采用“針內(nèi)針”技術(shù)，應(yīng)用特制的脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯套件，取L2-3椎間隙穿刺硬膜外導(dǎo)針，負(fù)壓試驗(yàn)或阻力消失試驗(yàn)證實(shí)硬膜外穿刺成功后，經(jīng)該導(dǎo)針導(dǎo)入25G筆尖樣脊麻針刺破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜，待腦脊液流出后回抽適量，注入經(jīng)腦脊液稀釋的0.5%布比卡因12～15mg行脊麻，然后退出脊麻穿刺針，再經(jīng)此硬膜外穿刺針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm。置管后退出硬膜外穿刺針，將硬膜外導(dǎo)管妥為固定，即取平臥位，針刺法測(cè)定阻滯平面，必要時(shí)硬膜外追加用藥，將平面控制在T6-T8。B組于側(cè)臥位下經(jīng)L1-2行硬膜外穿刺并向頭側(cè)置管4cm，平臥后給予2%利多卡因5ml，觀察5min后針刺法測(cè)定阻滯平面，無(wú)全脊麻，局麻藥中毒等現(xiàn)象后，追加注入1.5%的利多卡因和0.2%的丁卡因混合液5-10ml。對(duì)發(fā)生低血壓（收縮壓下降基礎(chǔ)值的25%或低于90mmHg）和竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率低于56次/分）者，分別給予靜注麻黃堿6～12mg和阿托品0.5mg對(duì)癥處理。所有病人均給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SpO2。記錄入手術(shù)室時(shí)（T0）和首劑量局麻藥注入后5（T1）、10（T2）、15（T3）、30（T4）min的SBP、DBP、HR、RR、SpO2。各組麻醉起效時(shí)間、阻滯平面范圍、平面達(dá)T6時(shí)間、麻醉效果、靜脈用麻黃堿和或阿托品治療例數(shù)及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4麻醉效果分級(jí)：[1]優(yōu)：術(shù)中無(wú)疼痛，宮頸松弛，無(wú)牽拉反應(yīng)；良：術(shù)中無(wú)疼痛，宮頸松弛，有輕度牽拉反應(yīng)；差：術(shù)中疼痛，宮頸緊，牽拉反應(yīng)重，需要改其他麻醉。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性。

2.2局麻藥注入后A組血流動(dòng)力學(xué)改變較B組出現(xiàn)早。

2.3A組起效時(shí)間明顯短于B組（P<0.01）；A組平面阻滯范圍廣于B組（P<0.05）；A組阻滯平面達(dá)T6時(shí)間明顯短于B組（P<0.01）。

2.4麻醉效果：A組：優(yōu)40例，無(wú)良及差；B組：優(yōu)26例，良10例，差4例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5術(shù)后并發(fā)癥：兩組病人均無(wú)頭痛及神經(jīng)后遺癥發(fā)生，腰背痛A組有2例，B組有2例；使用麻黃堿和或阿托品者，A組有5例，B組有4例；均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

子宮全切除術(shù)特點(diǎn)為盆腔深部和陰道操作，要求有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，對(duì)麻醉平面要求在T6～S4之間，這需阻滯15對(duì)以上脊神經(jīng)，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對(duì)牽拉子宮和陰道無(wú)疼痛，無(wú)惡心、嘔吐和鼓腸等不良反應(yīng)。單純連續(xù)硬膜外麻醉完全阻滯平面大多在T8～L4之間，常無(wú)法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，常出現(xiàn)比較明顯的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[2]，尤其是骶神經(jīng)阻滯不完善，對(duì)肥胖、肌瘤較大、子宮頸部肌瘤患者的盆腔操作給術(shù)者帶來(lái)一定困難[3]。單純腰麻又因其作用時(shí)間受限，術(shù)后頭痛，惡心、嘔吐、腰背痛等合并癥發(fā)生率高使其臨床廣泛應(yīng)用受到限制。腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，新型脊麻穿刺針的細(xì)化降低了脊麻后頭痛的發(fā)生率，硬膜外麻醉可以根據(jù)手術(shù)的需要延長(zhǎng)麻醉的時(shí)間，且可實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，已被廣泛應(yīng)用于腹式全子宮切除術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2，4]。

本研究A組局麻藥注入后10、15min血壓、心率與入手術(shù)室時(shí)比較有差異，這種變化較B組出現(xiàn)早，這是由于脊麻是局麻藥通過(guò)腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，而硬膜外阻滯則是通過(guò)局麻藥的彌散至脊神經(jīng)根附近方能發(fā)揮作用[5]，所以CSEA起效快、阻滯完善，使受阻滯部位血管迅速擴(kuò)張，致麻醉起效后血壓下降較CEA早，但通過(guò)控制調(diào)整適當(dāng)麻醉平面，經(jīng)麻醉前預(yù)輸液及麻醉后加快輸液速度，配合少量麻黃堿的應(yīng)用，能有效預(yù)防和治療低血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。心率的變化早期系血壓下降的代償反應(yīng)，隨著血壓的回升，心率逐漸恢復(fù)正常或減慢。心率減慢主要系由迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)增強(qiáng)及靜脈血回流減少，右房壓下降，導(dǎo)致靜脈心臟反射所致[5]。

經(jīng)硬膜外穿刺針導(dǎo)入脊麻針注入蛛網(wǎng)下腔局麻藥后拔脊麻針再置硬膜外導(dǎo)管給藥，屬一次性穿刺兩種操作的麻醉方法，此法偶爾有經(jīng)脊麻針孔導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的機(jī)會(huì)[6，7]。本研究?jī)山M病人無(wú)一例發(fā)生腰麻術(shù)后頭痛、全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥。頭痛并發(fā)癥少可能與腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺針很細(xì)（25G），而且腰麻針的針尖為圓錐狀設(shè)計(jì)，使硬脊膜穿刺孔小、腦脊液外滲減少以及硬膜外腔給藥后腦脊液壓力增高等因素有關(guān)。筆者認(rèn)為，“針內(nèi)針”法行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺在操作熟練、動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵守小試驗(yàn)劑量、分次給藥及注藥前回抽原則的情況下，仍然是安全可行的。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于腹式子宮切除術(shù)較單純連續(xù)硬膜外麻醉具有起效快，肌松效果更好，且血液動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯增高的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張文娟，沈明申，顧寧如.硬膜外兩種不同置管法用于陰式全子宮切除術(shù)的麻醉的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（1）：52.

[2] 萬(wàn)翠紅.腰-硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（2）：177.

[3] 李莉，陳巖.陰式子宮切除術(shù)中使用腰硬聯(lián)合麻醉的體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2003，24（5）：448.

[4] 陽(yáng)紅衛(wèi)，百念岳，程智剛，等.連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床比較.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11：242-243.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1094，1081.

[6] 洪性基，房明，李少巖.脊麻與硬膜外阻滯聯(lián)用的探討.麻醉學(xué)論壇，2000，7（3）：120

[7] 陶廣才，朱立國(guó).腰-硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切術(shù)出現(xiàn)全脊麻一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：479.