姜國勇　唐洲平

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果。 方法 回顧性分析2010年7月～2012年6月在我科進行治療的高血壓腦出血患者60例的臨床資料，其中采用微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療的患者共30例，采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的患者30例。比較兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損程度。 結(jié)果 隨訪3個月，兩組ADL分級比較差異顯著（P < 0.01）。輕型和中型的患者，微創(chuàng)組治療后NIHSS評分低于開顱組（P < 0.05）。出血量<40 mL和4 060 mL的患者，微創(chuàng)組治療后NIHSS評分顯著低于開顱組（P < 0.05）。微創(chuàng)組的肺部感染率、消化道出血率低于開顱組，再出血率高于開顱組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組死亡率比較，沒有顯著性差異（P > 0.05）。微創(chuàng)組的手術(shù)時間顯著短于開顱組，但是血腫清除率低于對照組，兩組比較，均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)總體的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，但血腫清除率低于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

[關鍵詞] 微創(chuàng)；穿刺；粉碎；高血壓腦出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0017-03

高血壓腦病（Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是高血壓病導致的腦血管的病變而發(fā)生的腦內(nèi)出血，是臨床常見的急癥，具有發(fā)病率高、病死率高、起病急、致殘率高等特點。高血壓的發(fā)病機制與多種因素有關，而血腫的壓迫作用還會導致周圍的腦組織水腫、壞死、液化，造成更大的損傷[1]。因此早期清除血腫、減輕對周圍組織的壓迫是臨床上治療高血壓腦出血的有效方法。穿刺血腫清除術(shù)是將穿刺針傳入血腫中心清除血腫，具有損傷小、操作簡便等優(yōu)點。本文主要探討微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)的臨床療效以及影響療效的相關因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 微創(chuàng)組手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)主要器材 YL-Ⅰ型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，由北京萬特?？萍加邢薰咎峁?。電鉆由上海博進電子儀表設備工貿(mào)有限公司提供。

1.2.2 手術(shù)時機 手術(shù)時機指發(fā)病至手術(shù)治療的時間。<6 h為超早期，共14例，8～48 h為早期，共30例，>48 h為延期，共6例。

1.2.3 手術(shù)方法 局麻下進行手術(shù)。根據(jù)頭顱CT結(jié)果找到血腫面積最大的層面，根據(jù)三維定位，確定血腫中心在頭顱表面的投影位置。確定穿刺點后，局部消毒，局麻成功后進行手術(shù)。根據(jù)定位計算血腫中心距頭皮的距離，選擇合適的長度，在電鉆的驅(qū)動和引導下將YL-Ⅰ型穿刺針穿刺入血腫內(nèi)。穿刺成功后退出鉆芯。在穿刺針的側(cè)孔接引流管抽吸血腫。注意不要抽吸過度。置入針形血腫粉碎器，采用沖洗液進行置換沖洗。如果引流出的液體顏色為鮮紅，則用含1mg腎上腺素的冰生理鹽水進行沖洗，如果引流液為暗紅色，則使用含12500U肝素的生理鹽水進行沖洗。沖洗液變清后，血腫腔內(nèi)注入含尿激酶（1～2）萬U的生理鹽水5 mL，液化血腫，夾閉引流管保留4h，然后引流。術(shù)后液化血腫每天進行2～3次，共3～5 d。拔除穿刺針的指征：復查CT血腫清除85%以上，腦占位情況明顯好轉(zhuǎn)，中線結(jié)構(gòu)基本正常，無顱內(nèi)高壓癥狀。對于血腫破入腦室的患者，側(cè)腦室同時進行穿刺引流。術(shù)后注意觀察血壓情況。

1.3 開顱組手術(shù)方法

全麻下手術(shù)。頭顱CT定位血腫的位置，選擇靠近皮質(zhì)并且能避開重要功能區(qū)和大血管的肺功能區(qū)為開顱位置。常規(guī)去骨瓣開顱。切開硬腦膜，用腦穿刺針穿刺血腫，進一步確定血腫的位置。從腦溝進入，清除未凝固的積血，腦組織壓力下降后，逐步清除血凝塊。對粘連緊密的血凝塊不必強行清除?；顒有猿鲅娔寡?，確定無出血點后，留置引流管關顱。根據(jù)情況確定是否行去骨瓣減壓。

1.4 效果評價方法

術(shù)后采用NIHSS評價神經(jīng)功能缺損情況[3]。最高分45分，最低分0分。輕型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分。分別按不同出血量、不同嚴重程度進行分層，比較兩組的神經(jīng)功能缺損情況。隨訪3個月，采用ADL分級法對療效進行評價[4]。日常生活完全恢復為Ⅰ級；部分恢復但是能夠獨立生活為Ⅱ級；生活需要人幫助，扶拐可以行走為Ⅲ級；臥床，但是意識清醒為Ⅳ級；植物狀態(tài)為Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為恢復優(yōu)良，Ⅳ～Ⅴ級為恢復不良。統(tǒng)計比較兩組的并發(fā)癥，包括肺部感染、消化道出血、死亡率、再出血率。比較兩組的手術(shù)時間和首次血腫清除率。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓引起的腦實質(zhì)內(nèi)血管自發(fā)性出血。在腦卒中中具有很高的病死率和致殘率。多見于50～69歲的老年人，男性多于女性，冬春季節(jié)是高發(fā)季節(jié)。多起病急，患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體運動障礙、失語，甚至意識障礙。病情可持續(xù)加重，根據(jù)出血的部位可表現(xiàn)出不同的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[5]。長期高血壓導致腦部細小動脈硬化，周圍腦組織供血不足導致缺血和軟化，細小動脈壁兩側(cè)壓力差增加，血管壁彈性下降，容易破裂出血。長期的高血壓也可導致細小動脈痙攣，內(nèi)膜損傷，導致脂肪變或纖維素樣壞死，當血壓急劇變化的時候也容易破裂出血。另外有研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者中86%存在微小動脈瘤。腦出血后血腫可以直接對周圍的腦組織造成損傷?；颊叩牟∏榕c出血的部位、速度、出血量密切相關。早期清除血腫，解除對腦組織的壓迫，可以有效降低顱內(nèi)壓，減輕毒性代謝物對腦組織的損傷[6～9]。血液本身對組織也有毒性作用。有研究顯示，血紅蛋白對神經(jīng)元有毒性作用。血腫破入腦室，患者可出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺失或意識障礙，也可導致腦脊液循環(huán)障礙，引發(fā)腦積水。

手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要方法之一，主要是清除血腫、降低壓力，緩解或解除腦疝，感染腦循環(huán)，減少缺血和壓迫對腦組織的損害，恢復腦組織血供。但是因為患者一般是老年人，并且長期的高血壓已經(jīng)損害的多個系統(tǒng)功能，對手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷承受能力較差，因此臨床上應把握手術(shù)的適應證。一般認為臨床分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者手術(shù)效果最好。出血部位在表淺部位，大腦半球出血量>30 mL，小腦出血>10 mL等患者適合手術(shù)治療。而患者合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，患有糖尿病、眼底出血、血壓控制不理想，（高壓200 mmHg以上，低壓120 mmHg以上）者為手術(shù)禁忌證。

開顱手術(shù)是治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)方法，具有視野清楚、血腫清除率高、止血徹底等優(yōu)點，本文的研究也顯示，傳統(tǒng)開顱組的血腫清除率顯著高于微創(chuàng)組，而再出血率顯著低于微創(chuàng)組。但是缺點是手術(shù)時間長，術(shù)中出血量大，創(chuàng)傷較大，腦組織損傷較重，而全麻手術(shù)對患者的身體條件要求較高。本文的研究結(jié)果也顯示，傳統(tǒng)開顱手術(shù)組的平均手術(shù)時間顯著長于微創(chuàng)組。立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)是在CT或MRI的引導下，對顱內(nèi)的血腫直接定位，然后通過穿刺針刺入顱內(nèi)血腫，清除血腫。除了單純的抽吸外，還可以采用高壓沖洗、超聲外科吸引器等方法破碎血凝塊后清除，也可以直接注入溶栓藥物，使凝血塊溶解，利于引流。優(yōu)點是在局麻下進行手術(shù)，對患者的影響較小。微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷小，尤其適合腦干等深部血腫清除[10]。缺點是操作比較復雜，要求精確度較高，止血比較困難，因此再出血的發(fā)病率較高。本項研究顯示，隨訪3個月微創(chuàng)組的ADL分級優(yōu)于開顱組，而神經(jīng)功能缺損評分低于開顱組，可能與開顱手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多有關，腦組織水腫反應比較重，去骨瓣減壓，當腦組織壓力升高的時候，從骨窗膨出，形成疝，導致缺血缺氧，甚至壞死，也會影響患者的預后。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)總體的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，但血腫清除率低于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

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（收稿日期：2013-01-04）